「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
　
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
　
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2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
　
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
　
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。　
　
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
　
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
　
事實上根本不是如此。
　
首先是組織的問題。
　
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。​包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」​、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則​」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例​」。
　
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
　
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
　
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。​這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
　
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
　
其次，則是文化問題。
　
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）​的決心。
　
什麼是公正文化？
　
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
　
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
　
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
　
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
　
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
　
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
　
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
　
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」​這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
　
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
　
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
　
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
　
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。

【看見台鐵 #不安全的秘密：這些 #系統性風險，是你搭台鐵無法安心的關鍵】

#台鐵太魯閣事故 發生至今已經滿月，「#公司化」一定是台鐵的必經之路嗎？在我們跳入這場經典的兩難爭論之前，平日需要台鐵出行的你，能看明白台鐵組織到底出了什麼問題嗎？理應讓人心安與信任的鐵路運輸，為何事故頻頻？甚至就在太魯閣號事故未滿月之際，台鐵太魯閣號又在 #宜蘭武塔 車站撞上工人，經查是該家廠商「未獲通知就進場作業」，才釀成災害……

太魯閣號事故後，端傳媒訪問台鐵基層工人及學者專家，嘗試理解百年老店台鐵「不安全」的秘密，：未經完整組織改造，缺乏組織間橫向聯繫，只能過一天算一天，更無能力落實現代安全系統（SMS）。鬆散、多頭、充滿漏洞的基層組織工作流程，讓台鐵彷彿穿著一身早已不合尺寸的大衣，還必須每天全力奔跑…

我們將以五個情境為你解說：當你坐上台鐵的那一刻起，就開始面臨台鐵沈痾多年的系統性風險…https://bit.ly/3eadypR


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#端傳媒 #台灣 #深度 #台鐵 #太魯閣號 #花蓮

社會大眾對台鐵的表現，真的是「恨鐵不成鐵!」

從4月2日太魯閣號重大死傷事件後，台鐵陸續發生48件行車事故，以台鐵安全管理系統（SMS）六大目標值檢驗:包含重大事故1件(鬆韌不良有關)；一般行車事故6件(死傷事故、平交道事故、側線出軌)；行車異常事件41件(車輛、運保裝置、電力設備故障、外物入侵、天然災變和其他…等)，台鐵每天55萬人次搭乘，安全卻是如此脆弱，令人擔憂。

我要求下會期9月開議之前，杜局長要有成績，從現在開始，重新檢討各項做法，把目標達成。此外，鐵道局本身施工疏失造成危害軌道安全事件，2016年有5件、2017年9件、2018年15件、2019年18件、去年10件，未來新建工程由鐵道局辦理，我不是很放心，交通部要好好監督。

最後我也要求台鐵須注意人才培育，如何突破公務機關員額與財務限制，留住人才，推動企業化績效提升，獎懲嚴明，是未來改革的重點! 因為台鐵仍肩負短程通勤、中程城際旅運，環島運輸重責，安全管理系統目標值一定要落實，做出成績，才能對國人有所交待!