【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

在昨日受臺灣公衛學生聯合會 FPHSA｜Taiwan 和中華民國藥學生聯合會PSA-Taiwan邀請
很榮幸在第二屆藥學公衛學生聯合學術研討會成為首場講者
題目著重在 #公衛師 的發展

當然實質而言，推動公衛的工作不必然是公衛師
但是參考台大公衛學院陳保中教授對於公衛師的歸納

是希望能夠更能導正台灣過於注重末端治療與執行細節
前端不健康預防的專業視野是普遍缺乏的
更別說預防方案的評估、分析和推動

這在醫院機構感染管制、校園健康、職場安全、社區環境都需要建立這樣的角色
這也不是單純的管理、與收案管理的個管師也不同
而是需要具備基本的生物知識才有辦法做方案的規劃

我一直記得在非常久以前，有參加一場邀請各國職安專家的講座
其中有一位芬蘭的專家就說“Prevention and Promotion is the best policy“ (預防和促進是最佳策略)
因為把問題養大到下游再處理才是成本最大的

但是如果是既定的體制因素，把大家習慣養成為：
每個人都只扮演自己的角色、事前溝通不夠評估也不夠、最冤枉的是大家其實都沒有錯
那就顯然我們很注重事情後端執行面
在事情前端我們有缺乏一個恰當可以跟大家溝通的角色
除了問題養大、也會造成既定問題一而再、再而三重複發生

以健保為例，健保推動之初在政治上被視為社會福利
一度造成有些民眾的濫用，偏離實質上是社會保險的事實
要後來能導正民眾就醫行為和預防疾病，靠的是分級醫療計劃案和健康存摺的推動
新計劃的推動與依據結果一再修正，這勢必又會有大量的協調工作，這就是公衛的特色

大家對於公衛師的想像除了協助疫調工作
其實公衛本身與臨床不同，是以注重制度面、打組織戰作為推動健康的方式

在WHO有一個疫情後改善問題的guideline稱為After Action Review
AAR希望有領導者組隊將所列問題相關者彙整搜集意見後提出完整改善方案
所以大量的溝通、提出有效方案並且有明確的成效追蹤方法與預備修正機制
這很明顯就是Certified in Public Heath的工作
不必是主管或長官，有這相關技能與知識背景的都可以去做
更何況不同層級與單位，可能都會有突發要溝通處理的公共衛生問題

我想未來的第一屆公衛師是在這種期待下誕生
不必太擔心未來職涯規劃如何，持著持續學習與建立實質能力的心態
很快公衛師就會在找到最適當的位置發揮改變環境的功能，得到社會更大的支持

疫情下持續推動以人為中心的分級醫療及防疫體系

-台灣在民國74年就開始推動區域分級醫療醫療網計畫，921地震和SARS後，邱泰源教授曾接受衛生署委託，協助主持第六期醫療網醫療體系改革的規劃，當時提出了「以人為中心的分級醫療雙向轉診配合資訊管理之醫療體系」，成為後續台灣醫政努力方向。
-近年由於 蔡總統重視醫療環境改善，行政部門及立法院也積極研議分級醫療雙向轉診策略及措施。除了政策外，最重要是醫界在全國各地實務操作。很樂見這幾年，全國各醫療院所合作成立許多以社區為基礎的聯盟計畫，更不斷尋求改進，成效良好。
-醫師公會全聯會也持續帶領全國醫界携手政府共同推動以「人為中心、社區為基礎，醫院及基層醫療均衡發展體系」，更以此守住社區疫情擴散，成為台灣醫療及防疫發展史里程碑。
-今日2021年9月12日，台大醫院舉辦2021星月計畫年會及成果發表會，由賴逸儒副院長主持，雖然璨樹颱風來襲風雨交加，仍有參加星月計畫的兩百多位醫療院所醫師和團隊同仁線上熱情參與。
-邱理事長親臨會場致詞，推崇台大醫院星月計畫是以病人為中心，所有醫療院所及醫療團隊共同合作，提供更好醫療照護。星月計劃成立後，在歴任院長及余忠仁教授帶領下，工作團隊堅守醫療核心價值，努力不懈創造具體成效，令人敬佩。
-健保署台北組劉玉娟組長表示台大轉出病人比計劃之前多了十八倍，呈現了醫療院所更好的互動。同時由於資訊平台改善，也使得雙向轉診品質更加順暢，病人得到更好的醫療照顧。台大的資料顯示，計畫實行後，由醫療院所轉診到台大，一周內可掛上號的病人由30%提升到70%，表示星月計畫運轉相當理想。
-邱委員理事長強調只要政策方向正確，醫界一定堅守醫療核心價值，以人民的健康為己任，發揮專業智慧提供最好的醫療照顧。
-邱理事長也表示在疫情下醫護防疫同仁工作繁重，全國醫療院所運作皆相當辛苦，但仍堅守防疫崗位，令人敬佩。
- 蔡總統也十分感謝醫護人員的付出，更一直努力協助大家克服困難。邱理事長表示將與醫界所有幹部持續協助爭取維護醫療及防疫量能，保障全民的健康權益。（之軒）

目前台灣推廣分級醫療、雙向轉診
為什麼我還是有點小病就跑去大醫院？！
新住民Lia回來了，想告訴大家：健康是一切！
#台灣醫療 #新住民 #分級醫療

呼吸防護計畫
依職業安全衛生設施規則第277條之1規定，雇主應採取呼吸防護措施，並規範勞工人數達200人以上者，應依中央主管機關公告之相關指引訂定呼吸防護計畫。在有害環境下各單位要做的事情包括：(一) 危害辨識及暴露評估。 (二) 防護具之選擇。 (三) 防護具之使用。 (四) 防護具之維護及管理。 (五) 呼吸防護教育訓練。 (六) 成效評估及改善。
在上一屆立法院持續推動下，我們樂見勞動部職安署對於呼吸防護計畫的努力，近幾年積極制定相關指引、技術參考手冊等，也有許多宣傳資料在協助需要呼吸防護的相關職種中，也在網站架設專區。
這些計畫主要針對職場的危害，比如粉塵、有機溶劑等等，希望保護工作者在職場上的安全。不少專家學者反應，表示有幾個層面可以再加強：第一就是能力的培養要加強，具體包括製作教材、呼吸防護計畫訓練、訓練影片製作等。而牙醫師公會在實務面碰到的狀況，覺得牙科從業人員的部分，著力比較不夠，他們自己很希望能夠加入這個計畫，因此我建議行政單位，可以參考一下這樣的需求，是否能針對工會或行業來協助，像是市場管理面、學術研究面、宣傳的方式等等，能透過勞動部、衛生福利部等相關主管單位，繼續推動呼吸防護計劃。
相關單位回覆我，目前訂的呼吸防護具是以工業用口罩為優先，醫療防護具在CAS有另外的規定，然衛福部也有分級管理跟查驗的規定，那上面提到的狀況，會再跟衛福部進一步來做研商，另外再深一層針對醫療用的部分、或牙科部分的防護具，會再做一些精進。
我提醒相關單位，計畫宣布出去，當然大家理所當然覺得就認為，不管是工業用還是醫療用，就應該是齊備了，但目前他們實務的感覺就是還沒被照顧到，希望相關單位能留意這樣的狀況。

促進職場身心健康
第二個部分，我想關心勞工朋友的心理狀態、心理衛生，我在外交國防委員會也很重視心理輔導這部分。我留意到勞動部，目前有幾個方案，比如「推動工作與生活平衡補助計畫」、「事業單位改善工作環境及促進職場勞工身心健康補助作業要點」及「推動中小企業臨場健康服務補助計畫」。

實務碰到的問題
我想提供給相關單位兩個方向，第一是員工的協助方案，因為對企業來說，若要在內部事業體設置心理輔導單位，常會面臨層級問題，比如說這單位若比較低階，那經理要來找他，可能會有我要跟薪水比較低的人來講我的心事，我不太敢講。那倘若層級太高，企業主可能會覺得是不是有這個開銷的必要？如果是外包，外包可能又不見得了解事業體本身的狀況，這是企業實務層面遇到的問題。

我們可以多做些什麼？
那以個人層面來看，就像上面的例子，比我高階或比我低階？我講這個不知道會不會被人考核？我可能沒辦法信任我面前這個幫我做心理輔導的人。所以這些問題，我們應進一步積極以勞動部的高度，來研究怎麼輔導企業，要求企業設立這些單位，以真正達成全民心理衛生健康的計畫。
另外，與其要讓一個單位看起來像老師，一天到晚像醫生在看病，不如每一個人都可以成為守門人，每個人都可以發現徵兆，可以願意主動傾聽、回應，並將資源介入，比如轉介去外面或在企業內輔導。希望能看到勞動部針對事業團體具體的計畫，3Ｑ！

2020-11-25，社福及衛環委員會，勞動部 許銘春部長，職安署 鄒子廉署長。
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如何落實分級醫療、減少大醫院門診量？區域聯盟是關鍵
　　
⭐台灣在2018年4月正式邁入高齡社會，每7個人中就有1個是老人。由於老年人口多有多重共病，醫療需求高，加上無法自行判斷正確就醫科別，可能衍生出就醫安全與無效醫療等問題，且大型醫院就診人數過多，長時間候診亦會造成老人就醫的困境，也相對排擠其他重症病患的就醫權益，故健保署提出分級醫療等相關策略，使區域級以上醫院自107年起每年門診量減量2%、5年減量10%，希望可以透過醫療體系院所間的分工與合作，維護全民健康。
　　
⭐ 107年90家區域級以上醫院，符合減量範圍件數計2197萬件，雖然較去年同期減少51.5萬件，整體下降約2.3%，略高於原設定目標，但門診減量措施大多是透過整合門診和延長開藥日數的方式，＃減少的只是本來就會來大醫院就診的那批人來的次數，並沒有達成大病到大醫院、小病到小醫院就醫的初衷。
　　
⭐107年第3季未達標的醫學中心有6家，區域醫院有14家，共計20家，第4季未達標的醫學中心有8家，區域醫院有27家，共計35家，相比上一季多出了15家，新法規才剛上路，執行效果馬上變差，到底健保署的區域級以上大醫院門診減量措施，是玩真的還是玩假的？健保署真的有信心可以在5年減少10%門診量嗎？
　　
⭐此外，在雙向轉診下轉上的部份，民眾端雖然有部分的負擔優惠，經轉診至醫學中心或區域醫院就醫者，醫學中心的門診費由210元降至170元，區域醫院的門診費則由140元降至100元，＃但診所端卻沒有相關的鼓勵措施。在誘因不足的情況下，健保署要如何結合不同層級的醫療院所，提供病患連續性、整合性的照護?
　　
⭐在醫療體系的垂直整合計畫中，＃區域聯盟無非為最重要的策略，只有落實雙向轉診及慢性病共同照護，才能有效減少門診量，讓民眾就近就醫。
　　
⭐以台南為例，台南的垂直整合醫療體系，由上往下分別為醫學中心國立成功大學附設醫院、區域醫院衛生福利部台南醫院、地區醫院衛生福利部台南醫院新化分院，以及社區基層的診所與長照機構。無論是由上轉下，或者是由下轉上，成大附醫花錢花人力，甚至還有免費救護車接送和跨院雙主治醫師服務。即使如此，成大醫院卻還是未能達成健保署減少2%門診量的目標。
　　
⭐其實不只成大附醫未達標，台大醫院在去年實施的星月計畫，也僅提供2個轉診名額，與健保署提出的5年減少10%門診量目標相差甚遠。難道公立醫療體系在分級醫療上沒有更好的做法了嗎？
　　
⭐其實台北榮民總醫院在接辦宜蘭醫院後，門診量就有達到減少2%的目標，署立新竹醫院、竹東醫院還有署立雲林醫院改制後，門診量也都減少了2%，若是衛福部願意讓成大附醫承接或委託經營衛生福利部台南醫院及其新化分院，讓醫學中心更好下轉輕症病患，不僅可以將資源優先用於急重症患者照護，還能幫助建立民眾對於家庭醫師或經常就診醫師的觀念與習慣。
　　
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