【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

在昨日受臺灣公衛學生聯合會 FPHSA｜Taiwan 和中華民國藥學生聯合會PSA-Taiwan邀請
很榮幸在第二屆藥學公衛學生聯合學術研討會成為首場講者
題目著重在 #公衛師 的發展

當然實質而言，推動公衛的工作不必然是公衛師
但是參考台大公衛學院陳保中教授對於公衛師的歸納

是希望能夠更能導正台灣過於注重末端治療與執行細節
前端不健康預防的專業視野是普遍缺乏的
更別說預防方案的評估、分析和推動

這在醫院機構感染管制、校園健康、職場安全、社區環境都需要建立這樣的角色
這也不是單純的管理、與收案管理的個管師也不同
而是需要具備基本的生物知識才有辦法做方案的規劃

我一直記得在非常久以前，有參加一場邀請各國職安專家的講座
其中有一位芬蘭的專家就說“Prevention and Promotion is the best policy“ (預防和促進是最佳策略)
因為把問題養大到下游再處理才是成本最大的

但是如果是既定的體制因素，把大家習慣養成為：
每個人都只扮演自己的角色、事前溝通不夠評估也不夠、最冤枉的是大家其實都沒有錯
那就顯然我們很注重事情後端執行面
在事情前端我們有缺乏一個恰當可以跟大家溝通的角色
除了問題養大、也會造成既定問題一而再、再而三重複發生

以健保為例，健保推動之初在政治上被視為社會福利
一度造成有些民眾的濫用，偏離實質上是社會保險的事實
要後來能導正民眾就醫行為和預防疾病，靠的是分級醫療計劃案和健康存摺的推動
新計劃的推動與依據結果一再修正，這勢必又會有大量的協調工作，這就是公衛的特色

大家對於公衛師的想像除了協助疫調工作
其實公衛本身與臨床不同，是以注重制度面、打組織戰作為推動健康的方式

在WHO有一個疫情後改善問題的guideline稱為After Action Review
AAR希望有領導者組隊將所列問題相關者彙整搜集意見後提出完整改善方案
所以大量的溝通、提出有效方案並且有明確的成效追蹤方法與預備修正機制
這很明顯就是Certified in Public Heath的工作
不必是主管或長官，有這相關技能與知識背景的都可以去做
更何況不同層級與單位，可能都會有突發要溝通處理的公共衛生問題

我想未來的第一屆公衛師是在這種期待下誕生
不必太擔心未來職涯規劃如何，持著持續學習與建立實質能力的心態
很快公衛師就會在找到最適當的位置發揮改變環境的功能，得到社會更大的支持

近日中國大陸兒少網路遊戲新規範，規定兒童和青少年在非節假日不得玩網路遊戲，而且在週末和節假日晚上只能玩一小時。比原本的舊規定，「18歲以下的玩家在週1-5不得超過90分鐘，週末每天不得超過三小時。」更嚴格。並課責求網路遊戲公司，嚴格落實網路遊戲使用者帳號實名註冊與登錄規定，相關單位將嚴格監督依法處罰。

一位美國母親表達對此政策看法：作為美國人直覺這是一種權利侵犯，但想想家中孩子每天和他們爭論關掉網路遊戲，可能政府直接規定是一種更簡單的做法。
#家長管理兒少網路的使用其實挑戰很大，除了使用#時間規範之外，更困難的是如何掌握孩子#接觸的內容及網路交友情況，犯罪網路化之下，更擔心孩子會成為下一個網路受害者。中國大陸對於解決兒少沉迷網路手段也許過於極端，但也反映網路兒少保護不論在哪個地區都是棘手的問題。

#兒童線上隱私保護為美國兒少網路安全基石
美國2000年生效的兒童線上隱私權保護法（Children's Online Privacy Protection Act，COPPA），強制網路服務業者，對於線上蒐集、使用13 歲以下兒童個人資訊，須訂立的保護規則，也必須取得監護人同意，否則將予重罰，在2019 年YouTube就因違反COPPA，因未取得監護人同意下識別孩童發送廣告，被處1.7億美元巨額罰款。雖然此法是針對兒童隱私保護，但業者在網路服務的過程中，一定會涉及蒐集以及儲存的過程，所以等於是迫使所有網路服務業者，必須#檢討自身服務、#產品適齡規範，並#建置出合理的兒少使用條款。

Covid-19疫情蔓延，各國採取封城、停課措施，讓兒童、青少年有更多時間在家上網，使得兒少網路鋪險增加，涉及兒少的網路犯罪在世界各國都有增加趨勢，聯合國兒童基金會也呼籲各國政府、網路業者、教育工作者和父母保持警戒，確保兒童網路安全。英國在2021年推出「網路安全法案(Online Safety Bill)」草案嚴格規範網路平台、交友軟體等業者，應採取必要之兒少防護措施，包括提供年齡驗證、移除兒少有害內容，並要定期進行安全性風險評估，違者將處以最高1,800萬英鎊(7億元)，或年營收之10%。美國2020年參眾兩院的兩黨議員提出COPPA的進階版「保護兒童法( PROTECT Kids Act)」父母可以要求網路公司刪除其子女資料，保護更由13歲擴及至所有未成年人，也禁止兒少的位置及生物特徵收集。

#台灣兒少網路環境安全保護機制亟欲建制
我國兒少網路使用規範及保護措施非常不足，目前除線上遊戲要求進行年齡分級之外，網路交友平台、論壇及其他類型類軟體都沒有分級規定。雖然許多交友軟體都有聲明註冊年齡須滿18歲，但實質上並無年齡認證措施，管理機制鬆散，且交友軟體中不乏色情資訊，倘若兒童謊報年齡使用難以察覺。目前兒少保護法規中，僅要求對有害「內容」進行分級管理，並主要透過民眾檢舉方式，才會進一步進行審查。網路除了「內容」管理之外，其實還有使用者的身分管理，更重要的是兒童隱私保護等問題。

此情況反映網路服務業者，在用戶管理並未考慮適齡規範及保護等問題。以智慧音箱為例，由於智慧音箱在產品常有「側聽」等設計，使用者便可以透過某先關鍵字啟動其功能，所以在歐美大廠是限制兒童使用，其中原因包括，智慧音箱涉及聲紋比對，也會儲存使用者的生活資訊，這些都可能違反COPPA或其他兒童個資保護法規範。但在台灣大部分的智慧音箱卻是訴求以兒童為主要服務對像，像是智慧故事機、智慧學習夥伴等，讓忙碌的父母可以用AI機際人充當保姆，但在法規未完全的情況下，兒童的隱私保護恐臨極大的風險。

台灣雙薪家庭是很普遍的情況，大部分的父母忙於工作，對於兒童網路使用雖然關心但卻無心力管理，兒少雖然人在家上網，但是所接觸的網路世界卻是暴露在無限的風險之中，因而兒少網路安全制度建制亟欲政府積極努力，才能確保兒童在安全健康的環境中長大。

#支持兒少隱私保護
#已提案修法強化兒童隱私保護
#孩童網路安全不能等

在退輔會業務報告裡，我留意到「榮民金字塔三級醫療照護計畫」，主要強化榮民三級醫療體系支援，落實醫療分級。而今年起各地榮總積極與榮家合作，開始施行遠距醫療服務，即時提供榮家住民遠距醫療及會診，立意良善。

提到遠距醫療服務，我去年時也曾針對在宅醫療開過專家學者會議，希望可以提供資源。目前看到報告中指出想擴大遠距醫療，主委回答我，目前遠距醫療分為北中高，北榮目前是跟板橋榮家合作，利用相關新的儀器、視訊方式，主要服務對象為榮家。

其實未來獨居的長者人口應會上升，我希望未來可以考慮開放到一般民眾。如果退輔會對遠距醫療有想法，是不是也可以邀請榮總體系，加入一起來研究，如何擴大遠距醫療，當然第一波一定以榮民優先，那榮民如果試辦成功，就可考慮如何推及其他。

主委回覆我，會朝這個方向繼續努力。
希望能夠實際落實這樣的制度，能有更多的資源照護高齡化的社會！

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各節重點：
00:00 前導
01:05 「會員福利介紹」廣告段落
02:15 什麼是SWAG？
03:38 就連法規自己也遊走在灰色地帶？
04:53 因應而生的「分級」辦法
06:27 不給看色情內容，涉及歧視？
08:10 SWAG 有妨害風化嗎？
09:12 我們的觀點
10:09 提問
10:28 結尾

【 製作團隊 】

｜企劃：庠佑
｜腳本：庠佑
｜編輯：土龍
｜剪輯後製：Pookie
｜剪輯助理：歆雅／珊珊
｜演出：志祺

——

【 本集參考資料 】

→「亞洲最大」成人平台SWAG被抄 會員哀嚎擔憂「鑽石」會費要不回：https://bit.ly/2RjtAp5
→「與偶像零距離」的SWAG成人影音平台，正在將台灣的性產業「去中心化」：https://bit.ly/3hw1jpS
→SWAG女優西門町舉牌「徵13cm以上炮友」 遭警方帶回派出所：https://bit.ly/3v1xhOO
→成人頻道SWAG擬真捷運車廂拍片 北捷無法提告原因曝光：https://bit.ly/3eSJzDo
→綠委轟SWAG淪性交易平台　直播主拍片竟說「可直約」：https://bit.ly/3fuJxjY
→釋字第407 號解釋：https://bit.ly/3eVPMyz
→釋字第617號解釋 ： https://bit.ly/3osT9Ql
→台灣有線電視情色發展（上）：https://bit.ly/33TPCkU
→台灣有線電視情色發展（下）：https://bit.ly/3uZN3tc
→成人頻道邁入黑暗期：https://bit.ly/3wsoxSb
→「天邊一朵雲」火辣　挑戰新聞局剪刀：https://bit.ly/3w9sNWc
→臺灣基隆地方法院 93 年易字第 137 號刑事判決：https://bit.ly/3uXxYbM
→同性戀平權爭議事件簿：https://bit.ly/3uWQZex
→所謂「善良風俗」──從台灣色情管制政策變化談起：https://bit.ly/2S16hQS
→警抄台資情色平台　陸資平台業績漲一倍：https://bit.ly/3w6uYtQ
→三年遊走法律灰色地帶，SWAG這回被「抄台」的原因是什麼？：https://bit.ly/3orSaQx
→接受檢察官條件加強審核後，SWAG 宣告復活！：https://bit.ly/3hujYlY
→【爆掛】SWAG 盛大回歸！實現「不會倒、不會跑！」承諾 正式復站啦！：https://bit.ly/3orSbnz
→老司機的勝利！接受檢察官條件加強審核後 SWAG「宣告復活」：https://bit.ly/3oryEnk
→從SWAG被抄，看數位情色產業大躍進下的法律衝撞、直播主的勞動現場：https://bit.ly/3opaMk4
◎論文資料
論性的刑事規制─ 散布猥褻物品罪之再檢視 國立台灣大學法律學院科際整合法律學研究所碩士論文，作者：李庭歡
論刑法第二百三十五條猥褻物品之概念及處罰基礎 國立臺灣大學法教分處碩士論文，作者：紀凱峰
出版品分級制度之研究 國立台北大學法學系碩士論文，作者：王盛鐸
成人影片的來源及公眾態度研究 樹德科技大學人類性學研究所碩士論文，作者：黃秀娥
臺灣男性向同人誌創作者發展現況之探討 國立臺灣師範大學圖文傳播學系碩士論文，作者：劉政宏




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