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#普悠瑪 事故的最終調查報告公布了
兩年前，一輛開往台東的普悠瑪列車在蘇澳發生了翻覆的事故，造成嚴重的傷亡，事發至今，各界仍關注著這起意外發生背後的原因究竟為何，無論是事發後立委們的質詢、檢調單位的調查或是政府機關提出的報告，不難看出說這次事件的嚴重性。
對社會大眾而言，大家都想知道事故發生的原因，以及為何會有這些原因產生，無論是 #人為因素 或是 #機械問題，大家都希望知道真相，因為這不只是一起讓人難過的大眾交通事故，大眾運輸系統是否真的安全更是大家關注的，因為我們都不希望悲劇再次發生。
#國家運輸安全調查委員會 在重啟調查後，在今天正式公告事故的 #最終調查報告，總共有50項的事故直接肇因，其中除了列車內的機械有故障外、檢修、清潔方面也有不完善之處，此外，駕駛員對於故障狀況的通報不確實、台鐵未提供駕駛員故障排除等情況的操作手冊，可能駕駛員因此不知道如何處置、駕駛員與調度員方也沒有清楚溝通以及正確通報，種種因素直接或間接地造成了這次事故的發生。
由報告內容以及運安會的建議可以看出，此次事件不只是單純人為及機械因素，整體制度運作可能才是逐漸造成以上不安全因素產生的主要原因，從採購設備到人員及機制訓練、機械修復保養，每一層都是對於列車是否能安全運輸客人有關，任何一層有缺失，可能都會造成意外的發生。
制度的運作需要依靠每一個人的努力，若當中有人疏忽了一個細節，可能就會導致其餘步驟逐漸累積問題，這些問題可能會造成危險意外發生，因此就需要每個人員都能互相監督負責，每一項規定大家都能遵守並落實，而非便宜行事，因為整個運輸系統是否有正常運作，關係到每一個車次上數百人的安全。
我們期待在這次普悠瑪事故之後，不只是火車，其餘交通運輸系統也都能重新檢視制度運作及監督，我們要的是從每一次的事故中記取教訓，而不是在發生事故一再發生後才說會檢討改進。
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我們在 #伯朗大道 沒錯！但 #金城武樹 在排隊，就懶的排隊，那隨便找了棵樹，應該還是很美的吧^_^
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