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本業入不敷出的醫療業

陳亮恭

健保署日前公布2018年醫院財報，盈餘冠軍是林口長庚，年賺78.41億元，但多為業外收入。圖／聯合報系資料照片

日前健保署公布年申報金額兩億以上醫療院所的財報，各界一窺醫療院所經營概況。整體而言，一成的醫療院所虧損，多數醫療院所盈餘來自業務外收入，也就是停車場、美食街等，素以管理見長的林口長庚更出現近四億本業虧損；然而各大醫院狀況大致類似，醫療本業獲利比例極低，甚或虧損。電子業自嘲產業的利潤「毛三到四」，目前不僅蔓延到醫療業，扣除美食街、停車場收入，或是沒有藥價差、醫材差額等，醫院財報恐成滿江紅。

企業的本業營收一向是評估經營能力的重要指標，高比例轉投資可能被股東指責為不務正業，但醫療院所必須不務正業才能經營；無怪乎醫院的美食街愈來愈精緻，收費愈來愈高，高階健檢項目與收費令人眼花撩亂，而砍藥價、定醫材自費金額上限不僅是藥廠與醫材商緊張，也讓醫療院所冒出一身冷汗。

健保總金額規模突破七千億，其中政府編列兩千多億，在政府年度總預算兩兆的規模下，占比已然不低。但醫療現場卻是醫事人員怨聲載道，若將醫事人員薪資比照工時、職業風險等各項因素，血汗醫護伴隨的是低時薪與高風險，許多醫事人員紛紛出走，選擇性價比較高或是較能顧及生活型態的工作。

隨著人口高齡化與新醫療科技的發展，健康醫療需求呈現持續擴大的趨勢，唯有提供高度社會化醫療的歐洲國家能維持醫療預算的占比，但歐洲高度管控的醫療型態勢必非國人所能接受。日本過去數十年間雖然經濟成長停滯，但醫療與長照是政府即使舉債都必須回應的剛性需求，而台灣恐怕已步步走向類似的困境。

除了不斷節流，醫療院所紛紛採取各種開源方案，這是永續經營的必要策略，但健保經費的開源相當困難，只能從公務預算補助與調升保費兩個方法下手。英國在過去卅年間，急性醫療病床大減超過百分之五十，但醫院所實際治療的病人數顯著增加；以稅收為財務來源的公醫制度，在有限經費下，醫療服務採取各種創新模式開展，減少民眾就醫，回歸社區預防保健與基層醫療進行健康管理，以人民長期的最佳健康效果為追求目標，而非短期的治療成效。

「囚徒困境」是賽局理論中最具代表性的範例，是現代經濟學廣泛應用的思考。兩名嫌犯被逮捕後，警方隔離偵訊下，嫌犯考量自身利益而可能認罪或背叛夥伴，在不考慮義氣等非理性因素時，最後結局往往是考量自身利益最大化下而背叛對方，最終兩名嫌犯同時判刑。然而，健保財務困境導致醫療服務支付偏低，醫療院所無法仰賴醫療本業維持營收，在追求最佳醫療品質的思維下，各項自費醫療或自付價差紛紛出爐，民眾逐漸衍生人命因財富而分等的感受，政府、人民、醫療院所、醫事人員、健保署同框於囚徒困境。

破解困境的關鍵是民眾的思維，必須在個人就醫便利、自由度與保費金額間做取捨，只處理健保財務不見得解決問題，醫療體系必須建構出因應民眾需求的創新策略，而醫療服務創新相當需要政策與法規的整體思考。優質醫療不僅需要新藥與醫材，更需要優質的醫事人員與醫療環境。囚徒困境一日不解，堤防的水位只會持續上升，終至潰堤。（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）

#名人堂－陳亮恭
退休=退+休？

一九五五年成立的經濟事務研究院是英國政府經濟政策的智庫，於二○一三年發表「工作愈久，健康愈好」的報告，內容指出，無論退休年齡為何，英國人平均退休兩年後，生病、憂鬱、失能等風險明顯上升。隔年法國的大規模退休研究也發現，與同齡人相較，每晚一年退休的失智風險下降百分之三，退休與健康間具有令人擔憂的關聯。

現代退休制度，是十九世紀末俾斯麥所提，當年的背景在於建立勞工保險年金制度，當時所用德文為 rente，與法文相同，概念上比較像是養老金，係指一定年紀以上勞工由政府以養老制度照顧．當年德國平均餘命不到五十歲，接受養老制度照顧的門檻為六十五歲，制度設計目的，在照顧真正老邁且多病的勞工。

英文退休為retire，字根的意義比較像是withdraw，也就是自工作退下，類似狀況在日文則以「引退」稱之，也是自某個工作退下，都只有「退」而無「休」的意義。退休制度發源的時候，人民的平均餘命短，依照年齡自工作崗位退下時，多已是老邁多病狀態，自然以休養與休息為人生的階段目標，現在德文退休為 ruhestand，意思是平靜的休息，已非rente所指養老金。

中國歷史上只有士大夫官員有退休制度，自西周起稱為「致仕」，是指將官位返還給主上，僅有「退」而沒有「休」的意義。《禮記》提及七十而致仕，告老還鄉也已是養老概念。「退休」兩字首見於唐代韓愈《復志賦序》，旨在抒發他因病辭退官位的心情，感嘆仕途不順，才華未有發揮卻已轉眼老病而退休。自韓愈之後，「退休」一詞便常見於文獻，除闡述因老邁疾病而辭去官職之外，也逐漸多了縱遊山林的逍遙寫意，逐漸構成今日對於退休的想像。

退休制度源自德國，但歐美卻逐漸修正退休內涵，已開發國家平均餘命超過八十，六十五歲退休除增加年金負擔，更因社會勞動力老化與缺乏，造成社會經濟發展困境。部分國家更廢止以年齡作為退休依據，以免失之對年齡的歧視，僅規範年金請領年齡，不以年齡定義社會角色。歐盟對國家「活躍老化」評比，直接納入五十五歲以上勞動參與率作指標，也是強調過早離開職場，對國家活躍老化的影響。

台灣平均退休年齡約六十二歲，而六十五歲以上勞動參與率僅約百分之八，平均享有廿年退休時光。現代的退休與俾斯麥思考的處境已然不同。現今政府與民間不斷推動各種退休後活動及志願工作，倡議「退而不休」理念，以維持年長者的健康與社會價值。但，趕著退休再拚退而不休，是個有點怪的邏輯，「退休」兩字的意涵應該重新檢視，甚至應以更積極詞彙取代。

瑞典與德國，在高齡人口百分之十五時推「漸進式退休」，若干年前開始調整工時、工資，搭配職務再設計，改變退休內容。一方面減少國家因高齡化導致勞動力缺乏影響經濟，二方面促進年長者活躍老化，再者也可促進職場世代共融，自高齡者調整出的薪資與工作轉為聘任新員工，避免影響年輕世代就業，台灣今年高齡人口達百分之十五，退休不應是單純「退」與「休」，應賦予嶄新的正面意義。（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）

🎉🎉🎉很高興有機會邀請兩位立法委員， 林靜儀 醫師.立法委員 、 李麗芬 昨天在馬祖進行座談：「婦女健康醫療與長照」，一同關注馬祖醫療、長照與幼托議題。

林靜儀委員是婦產科醫師，李麗芬委員則是兒少權益專家，感謝兩位委員貢獻專業觀點。🤜🤛也感謝長期關注馬祖在地長照與教育的 #林惠萍 議員，提供在地觀點交流。

從0歲到超過100歲，每一位民眾的權益都必須被照顧。當政府能協助照顧長輩與幼兒，也能減輕家庭的負擔，特別是緩解婦女的壓力。

一個社會如何對待社會中的弱勢，顯示出社會的品格與基本價值！大家都希望給長輩和孩童良好的環境，不只是帶來溫飽，更要帶來幸福、有意義的生活。

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兩位不分區立委提到，只要民代關心並了解大家所重視的議題，透過實際與馬祖鄉親互動，中央政府便能更瞭解鄉親的需求，也更能掌握馬祖醫療和照顧體系的優缺點。

他們也希望能持續在中央關注馬祖的發展，爭取更多有利於離島的政策措施。這也是我舉辦這場座談的初衷！

討論時間發言踴躍，談到許多重要議題，例如……

➡️如何透過政策增加誘因，改善社工工作待遇與條件，讓專業社工願意留在馬祖，持續為有需要的個案提供協助？

➡️目前馬祖照顧服務員培訓課程報名踴躍，但實際投入照服員人力，仍然有成長空間，如何克服？

➡️有鄉親討論馬祖是否能設立民間藥局，但目前如果要給付藥師薪資，仍然面臨結構性問題，是否適合採用輪調駐點的方式？

➡️如何突破既有組織架構，公家機關與民間團體思考新的合作模式，善加運用志工人力？

講座後，我也陪同兩位委員參訪「大同之家」，了解連江縣在長照和早療等領域的成果，也和長輩一起歡樂慶生。非常感謝衛福局長和大同之家主任用心介紹！

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除了舉辦講座，李問團隊最近也組成「#馬祖全民醫療志工團」，協助有需要的馬祖民眾到台北榮總、台北馬偕、北市醫進行掛號，以確實的預約時間以及後續追蹤服務，避免鄉親赴台產生額外的交通或住宿開銷。

這是李問團隊與三家醫院聯繫洽談，瞭解馬祖民眾的需求後，由團隊建立馬祖鄉親優先的電話服務窗口。目前我們先以三家醫院進行合作，但試行一段時間後，未來也可能增設合作醫院唷！

【馬祖全民醫療志工團】
👉歡迎到服務據點填寫表單👈
利華五金百貨行（南竿鄉介壽村232號）｜林樹清｜0912-278814
連江縣身心障礙協會（南竿鄉介壽村330-2號）｜0836-25963
https://tinyurl.com/yyyoxfmm
https://tinyurl.com/yyxq27tk

馬祖日報新聞報導
【李問舉辦「醫療資源‧全民共享」婦女健康醫療座談會　立委李麗芬、林靜儀來馬講座】
https://tinyurl.com/y29mz4ge

#醫療資源全民共享
#零到一百歲 #大家一起來