【讓北農案成為台北疫情的終局之戰】
　
昨晚，柯文哲市長率領市府團隊前往CDC，與陳時中部長、陳吉仲主委等人商討北農防疫措施，並達成三點共識。這是大家都樂見的局面，我衷心期盼，中央與地方的合作，能夠順利平息北農疫情。
　
柯市長終於放下政治考量及無謂的面子問題，意識到北農群聚問題的嚴重性，也願意接納中央自六月初以來，已經多次提出的防疫建議，身體力行「 #政治不要干擾專業」。
　
但對合作展現善意的柯市長，似乎只有一個晚上？今天，市長又政治性格上身，說離開房間還是「政治對政治」。還把台北市民拿來當政治籌碼，控訴中央疫苗太晚通知「下次再搞我就慢兩天施打」。從確診後送、專責病房擴充到疫苗施打，柯市長總是以批評取代溝通，在防疫措施上總是想要獨步全台，試圖在疫情爆發的民怨中獵取政治利益。
　
過去，台北的防疫已經受到太多政治因素影響。柯市長該是尊重專業，停止政治操作的時候了。北農疫情必須成為台北的終局之戰。因此，我要特別建議柯市長幾件事。
　

1⃣ 北農群聚的匡列人數，顯然不夠廣泛，應該 #擴大匡列。
　
在 22 日的市府記者會中，黃珊珊副市長表示北農案目前匡列 121 人。但昨天，高雄仁武的家庭群聚案，七位確診者就匡列了三圈，第一圈 17 人，第二圈 86 人，第三圈 122 人，共計 225 人。無論市府發明多少新名詞、講多少熱區圍堵、冷區殲滅、同心圓疫調，匡列人數一攤開，不免讓大家憂心是否匡列不夠嚴謹。
　
以苗栗京元電子廠為例，在廠區內都有戴口罩的情況下，只要在同一條生產線上有一人確診，整條生產線就會全員匡列。在特殊專案中，擴大匡列、篩檢，提高匡列標準，絕對有其必要。今天中央疫情指揮中心也指出，「市場專案」中的職場接觸者匡列，將由職場所在縣市進行。
　
因此，我要呼籲市府，增派疫調人力，擴大匡列。建立更高的防火牆，抓住撲滅每一個星星之火的機會。
　
2⃣ 徵召 #北榮團隊，進行 #池化PCR篩檢，提高篩檢精準度與速率。
　
柯市長總說，PCR檢驗比快篩慢三天。但實際上這是在疫情緊繃、系統塞車時的狀況。如今PCR檢驗結果最快已經可以在一天內出爐。而台北榮總團隊在京元電子群聚案時所使用的「池化PCR篩檢技術」，透過群組檢驗有效提升了PCR檢驗的效率，在幾小時內得知結果。
　
市府應該要直接請北榮團隊協助北農的大量篩檢作業，把握速度及精準度。
　
3⃣ 防疫為先，成本考量不是藉口，北農應 #全數PCR篩檢。
　
財政紀律固然重要，但在此時此刻，防疫補破網才是重點，成本問題不該成為現在的最大阻礙。台北市應該接受中央指揮中心的建議，北農應全部進行PCR篩檢，才能避免偽陰偽陽帶來的破口問題。市長認為PCR成本太高，都什麼時候了還在想要省錢？如果不精準篩檢，圍堵疫情，三級警戒這樣持續下去，台北市的店家們到底還要苦撐到何時？
　
苗栗京元電子廠5,000人PCR篩檢，大概花費三千多萬。北農需要篩檢的人數大約是4,800多人，我想這筆費用是有必要花的。
　
台北市災準金目前還剩下4億多，COVID-19的捐款也有3億多，台北市絕對不會付不起。如果需要追加預算，我們議會一定也會全面支持。

4⃣ 公佈確診者「#公共足跡」，提醒市民潛在風險，做好自身健康管理。
　
無論是五月以前，疫情較平緩時，或是六月以後，疫情已見平緩的其他縣市。都選擇以公佈公共足跡的方式，提醒市民注意自身接觸史及健康狀況，希望藉此方式，能夠避免疫調有所疏漏。但從三級警戒以來，台北市未曾公佈過任何一位確診者的公共足跡。
　
在疫情險峻時，無論是人力調度困難，或是各地風險均高，不公佈確診者公共足跡，情有可原。但柯市長多次聲稱台北市疫情穩定或趨緩，確診者公共足跡所經之地，風險顯較一般地區為高。市府應主動公開這些足跡，讓市民對疫情風險有更多掌握。
　

精準篩檢、擴大匡列，是撲滅疫情的重要法則，也是昨晚三大共識的精神。而公佈確診者公共足跡，不僅是保護市民的安全健康，也是重建市民與市府信任的起點。我希望，柯市長這次能夠尊重專業，授權第一線的同仁在精準篩檢、擴大匡列的原則下靈活應變，給予必要的支援。不要再以強硬的、由上而下的政治決策，壓垮第一線同仁的身心與專業能力。

只有尊重專業、給予前線充分的信任與支持，市府的衛生局團隊才能發揮最大的戰力。市長充分授權，中央充分支援，這場對抗北農群聚的戰役，才有可能成為平穩台北疫情的終局之戰。

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2015年閉關準備完成碩士論文的時候，接到前老闆的電話，問我有沒有意願回到汐止工作。雙北的婦產科「市場」，在那幾年起了很大的變化。對不起，我用「市場」這個詞。一般民眾對於醫療院所意識形態上有很高的「道德標準」，行醫救人應該不計一切代價。但對醫療人員來說，「付出」與「回收」的不等價，有多少熱情都會燒盡。「寧願燒盡，不願銹壞。」是馬偕博士的座右銘，也是馬偕醫院的院訓。但我常把這句話反過來說「寧願銹壞，不願燒盡。」因為燒盡了就沒戲唱了。為了突破健保血汗的困境，財團式的診所經營看起來似乎有取代單打獨鬥開業的趨勢，前老闆在這浪頭上，需要做出抉擇。
十多年來推動母乳哺育的困境，在於大部分的產家，認為這是生產的醫療院所「應該」要擔起來的工作職責。所有與生產哺乳相關的課程，醫院應該免費提供。在母嬰親善認證制度實施前，醫院的「媽媽教室」幾乎都是配方奶廠商承辦，內容可想而知。現在坊間看得到的「親子教室」，依舊是商業行銷的展演，「免費」課程與贈品的背後，是讓產家掏出錢來的動機。「免費的最貴」我常這麼講。前面有提到，在公醫制的丹麥，醫護的薪水與國民的生產費用都是由國家給付，「沒有競爭，事情才會是原本應該是的樣子。」丹麥的醫師這麼提醒我。可是在丹麥，產前教育課程是產家自己要掏錢出來上課的喔！我想那代表著一種「自己負起責任」的承擔。拿駕照去駕訓班要付學費，拿各種證照上課也要付學費，各種廚藝教室、才藝教室…想學習都要付學費，「生產」這麼重要的事情，不也應該付學費來學習嗎？

《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」

不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》