【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

「過去我遇到了許多好點子，卻無奈 original article 必須要經過繁瑣且漫長的收案流程，統合分析又有許多艱深難懂的專有名詞與統計方式，讓我在論文寫作始終裹足不前。幾經思考決定報名新思惟的《統合分析工作坊》，＃才深感與新思惟真是相見恨晚！」（台中榮總 內科部 莊子逸 醫師）
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💎 手上有寶藏，只是缺乏淬鍊的技能。
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寫作跟淘金有很類似的過程，首先要找到礦山（可以分析的主題），然後挖掘（提出問題），反覆滔洗與精萃（資料分析），最後把成品拿到市場上找到適合的買家（投稿）。
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在這些過程裡，處處都有「眉角」，必須要從臨床醫師的角色、reviewer 的角色、甚至是病人的角色反覆切換，去尋找哪些問題是有意義、哪些必須要篩選掉，是一段去蕪存菁的過程。而這些都有賴老師課堂上的分享。
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⚗ 論文寫作流程也可以科學化
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課程中老師很詳細介紹統合分析的文體，剖析老師自己寫過的示範論文，告訴我們一篇完整的文章，必須包括四個段落（跟 original article 相似），每個段落又必須要包含哪些內容，有自己獨特的分析方式與文獻評讀流程，最後分析出的結果不管有沒有意義，都可能是有趣的結果。起承轉合，字字珠璣。
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我才意識到原來過去住院醫師報告時，我其實讀過了許多這樣的寫作方式，但始終不明白其中蘊含的邏輯，這也是這堂課所帶給我的額外收穫：讀他人文章時，可以看懂作者是如何把不同的現象連結在一起，進而得到有意義的結論。
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💥 避開地雷，大膽前進！
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我認為在統合分析寫作裡所遇到最大的困難，就是在於我們面對海量的資料時，所感到的徬徨與迷惘，不知道哪些資料是有意義的、哪些可能會踩到雷，稍有不慎甚至會得罪 reviewer。
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在課程中講師們分享自己寫作統合分析的經驗，告訴我們如何根據問題，去擷取所需的資料，有目的性的閱讀文章，可以快速有效率地分析大量論文，並且少走冤枉路，逢凶化吉！
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👨‍🏫 堅強講者陣容
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＃張凱閔，知名復健醫學與超音波學者，台大流病與預防醫學博士，SCI 論文超過 190 篇，並有 25 篇以上為 meta-analysis，探討臨床常見議題。
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＃曾秉濤，專業精神科醫師，擅長從臨床工作找到發表議題，並組成研究團隊，SCI 論文超過 85 篇，並有 70 篇以上為 meta-analysis。
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＃蔡依橙，專業課程開發與整合者，能迅速理解學門架構，並以初學者能理解的方式，建構學習流程。生涯被 SCI 期刊接受的圖表，已超過 500 張，熟悉學術審閱過程與要求。

【8/24起鬆綁集會人數、同住親友聚餐免隔板、開放探病】

全國二級警戒再延長到9月6日，但從今日起有多項鬆綁措施。集會活動人數上限放寬為「室內80人、室外300人」。餐飲部份，則開放同住親友至餐廳聚餐可不受限隔板、梅花座及專人分菜。同時也開放醫院探病，但探病者須出具篩檢陰性證明。此外，K書中心、室內遊樂園、海釣場、海泳和浮潛等水域活動，也可有條件開放。儘管逐步解封，但國內疫苗施打覆蓋率不足，民眾不免擔心二級是否會持續到年底？

此波雖然開放「同住親友聚餐免隔板」，不過新北市、台中市、雲林縣並沒有立即跟進，均強調仍有零星個案，及地方執行上有困難度，目前還未到鬆綁的時刻。台北市也表示執行有困難，中央應速推疫苗護照或健康通行證。其他縣市雖稱將遵照中央指引辦理，不過令人好奇的是，若遇到查核，要如何「舉證」？迄今，中央仍拿不出清楚的說法與標準。

至於醫院探病部分，目前開放加護病房、安寧病房、呼吸照護病房、精神科病房、兒童病房、身心障礙、病況危急及住院天數達7天以上者探病，不過探病者須遵守探病時段、人數限制及出具3日內篩檢陰性證明（含居家快篩）等規定。雖然近日國內本土確診為個位數，但面對病毒變異株的威脅，提醒民眾仍要配合防疫措施。

🔺二級警戒延長至9/6 放寬室內80人、室外300人→https://pse.is/3j2uk5
🔺指揮中心：家人可共鍋！這些縣市不跟進　標準一次看→https://pse.is/3mjgdr