【《Get out》 和 Liberal Racism——膚淺和深沉的種族主義 | 盧斯達 on Patreon】

亞特蘭大發生「亞裔按摩沙龍」槍擊案，死了八個人。報道說，槍手是因為性上癮，最後發癲，要消滅「引誘自己的邪惡」。不管真相如何，由於涉及亞洲人，事情必須特別處理，升級為「針對亞裔的仇恨犯罪」。

美國肯定有種族歧視的，亞裔起來大吐苦水很 legitimate，但事情涉及亞裔和黑人必定「分別對待」，視為種族歧視事件，本身亦跟「非我族類，其心必異」的結構性螺旋一樣。種族主義，以及任何事情都要賦予種族矛盾色彩的現代大論述，其實都是同一種 generalization。

拜登就職典禮，找到黑人少女念了一首漂亮的詩，標榜著拜政權「反對種族主義」，不過事情之後的發展就十分種族主義。各地出版社都在翻譯那首詩，有一個羅馬尼亞翻譯家 Victor Obiols 卻向外界控訴，因為他不是黑人、不是年輕女性、又不是激進主義者，所以出版社雖然認同他的文字才能，但還是應承了之後反口，最終決定不讓他接這個工作。

簡單來說，就是 Victor Obiols 作為男人、白人，慘被「逆向歧視」。

亞裔按摩沙龍槍擊案發生之後，美國人說，歧視是結構性的，民選政府一代一代跟替，都無法改變，唯有靠「教育」，一聽這些，你就預示到教育會被整得如何體無完膚。隨著自由派佔領媒體、娛樂產業、政府高層、教育事業，世界有得變得更加共融嗎？有，至少在表面上，但如果你敢異議，你就會被 cancel 。特朗普就是如此。

然而一些黑人卻告訴我們，事情沒那麼簡單，一個更聰明更深密的種族主義思想體系，在反種族主義的旗號下，已經出現，被剝削者的上空出現了一種更深的控制體系。

2017 年黑人編導 Jordan Peele 的《Get Out》就展開了充滿火氣的辯證。在故事中，黑人男主角交了白人女朋友，周末邀請他去住，最後發現自己墮入一個大陰謀。白人一家在拍賣黑人身體，通過催眠和換腦手術，將白人的意識搬進黑人體內，進行奪舍，長生下去。黑人主角和女朋友的爸爸聊天，發現他們對黑人很包容。未來外父說，自己爸爸是個長跑好手，在 1936 年的柏林奧運會跟一個黑人運動員比賽，最後落敗，這證明「黑人比較差劣」的神話破產云云。

然而這個白人家庭及一眾「白人親友」強調自己接納黑人時，也不斷強調男主角的黑人身份。有人問黑人的床上功夫是否特別好、有人問作為黑人活於這個時代是好處多還是壞處多、有人問他玩哪一種運動 (好像黑人必須是運動好手)……最後你發現，未來外父的爸爸——那個白人跑手——其實沒死，只是換了一個黑人身體，每晚還在練跑，輸給黑人的執念還未消散，就乾脆換一個黑人身體。其中一個人甚至直白地說，「黑人是新時尚」，最後的逆轉更揭發白人女朋友是「黑男集郵者」，將一個一個黑人誘拐，然後奪去其身體。

奧巴馬當了總統，舉世歡騰一個進步紀元來臨，但 Jordan Peele 卻用細節抽打著這種膚淺印象。未來外父對他說，奧巴馬是他遇過最好的總統，如果有機會，會再投給他，然後一家人又好喜歡女兒的黑人男朋友，這有甚麼問題？問題是戲中的白人，對黑人男主角的接納是虛偽的，首先是滿足了自己作為「非種族主義白人」的自以為義的虛榮心，另外他們對男主角的接納，說穿了是迷戀，尤如戀童癖愛兒童，他們則是戀黑癖，一切黑人的都是好，不管是他們的文化乃至身體。黑人特質是白人想像出來的，例如性能力、運動體能、甚至——必須被白人承認和拯救的受害者，白人投射出自己決定的黑人之後，再去居高臨下地憐憫之、承認之，從中繼續維持著「主人」的權力順位。

他們與黑人男主角的對話細節，完全表現出這種順時代的共融接納，並沒有諸族相忘的效果，反而是不斷增強黑人的特殊之處，維持著黑與白的嚴格界限。在他們的歡迎和愛慕之中，黑人男主角反而更知道自己被孤立，不屬於那裡。他需要有兩副面孔，一副是自己的，一副則是用來面對和取悅白人接納者的。在討論《Get Out》的評論中有人用這樣一個新詞形容這種結構性虛偽：Liberal racism。戲中的白人不只包藏禍心，更是種族主義，只是另一品種的種族主義。

如果將這種概念大而化之，有沒有 liberal sexism？大財團支持「粉紅經濟」，支持同運；政學商媒要修改法例，讓不願變性但自我認同為女人的男人進入女更衣室，是促成不同人們之間和光同塵，還是突出了差異？

美國開局就已經有黑人人口，故此才要有「種族共融」，是為了作為整體的美帝國，否則國家就會分裂；「第三世界有錢就會走向民主自由」的民主化理論，是為了華爾街和工業家走向中國市場的意識形態造勢；「多元文化」興起是因為世界經濟要逐漸走向一體化，經濟同體化要吸納不同國家的人口，那是一種工具，而不是信仰，因此實行出來，敏感的人就不會歡慶，而是察覺到當中的驚慄。

處於生產和經濟上游的國家，要不斷吸納各國菁英和有生力量，就要做好論述準備，但作為主人的他們，肯定不會真心覺得自己跟有色人種一樣。就像拜登也會 Freudian slip，說現在美國快要被印度人佔領。你以為他是玩笑，他是真心感嘆的。因為現代社會的訊息、交通、經濟甚至政治都在走向理想中的一體化，交往越來越多，人口流動越來越快，菁英的文化工程師就會不斷研發各種共融理論，將各種人群收服到系統中，令他們在菁英的幻術中自我感覺良好，感覺良好就會消費和向心，而不是破壞和脫群。

因為資本和權力的領土越擴張，就越需要「世界意志的統一」。以前是黑人、女人、勞工，現在還加入精神病者、跨性別、病態肥胖、伊斯蘭、亞非拉的不同族群……他們管這些人是「弱勢」，需要他們幫助，在幫助過程中他們也很爽；而有些被定義為「弱勢」的也很開心，因為他們可以分到一些平權政策下的特權和方便。

我們處於一個過於漂亮的時代，檯面的人在檯面上不會再抱持「有好圍籬才有好鄰居」 (Strong fences make good neighbors) 的古訓，這太保守太不進步了，他們將圍籬搬到更深沉的結構之中，但在表面上卻宣稱他們已取消圍籬，建成了人類未曾達到的共融。(拜登最近要求墨西哥移民不要再湧入美國) 他們比納粹那些極端卻膚淺的剝削，聰明太多了。

關於香港在本地和國外應該如何表現自己的路徑，也一樣如此。黑人在種族剝削的社會裡，自然練就「以白人的定義」過活，香港人在外國人眼前，自然也是扮演既定形象。有時你看見他們那麼同情你，你也不好意思表達得太過兇猛，唯有馴服自己，做一個去性化的小朋友，否則大家就對不上戲。人生，就像人際交往，不也是裝個樣子嗎？所以上一代上了神檯的民主派，也總是告戒大家不要使用暴力，因為這樣國際就不再覺得我們馴良和值得救助了。然而 BLM 呢？ BLM 使用暴力，我不看得那麼絕對。就算他們溫柔恭儉讓，溫柔恭儉讓給誰看？我們活著，總是想著滿足那雙凝視自己的眼睛，最後我們在別人的眼睛中失去自己。在同情者的同情中，你會發現自己是 Inferior.

在中國眼中，在西方眼中，香港人各自都有兩種模樣。為了「升 level 」，香港人一般有兩種精神變態的路徑。一種是投靠作為強國的中國，藉此消解 Inferior 的感覺；一種是希望成為白人。怎樣在意識上成為白人呢？就是擁得「同情別人」的位置。所以我們一向喜歡慈善，樂善好施，而且把白人世界的那一套搬來香港，別人同情黑人搞文革，他們也要同情，這才有「反送中為何不和應 BLM」的離奇質問，所以才有多年來很多人錯誤將中國新移民和政商菁英一併視為另一種 Inferior 再同情一番的做法，他們以為自己是西方，是美國。

據說尼采是這樣看憐憫這種美德的：

//我們最深切的、最個人的苦痛都是旁人無法理解和触及的，我們將它隱藏起來，甚至對那些最親近者，那些與我們同一個鍋裡吃飯的人。然而，無論何時，一旦別人發現我們在受苦，他們都只會輕浮地理解；同情的本質就是褫奪那些最真實地屬於我們個人的痛苦。由此，我們的「施主們」比我們的敵人更加貶損我們的價值和意志。絕大多數對於不幸者的施捨都含有冒犯他人的輕率，施捨者飾演命運的角色，卻又完全無知於你我不幸的根源與脈絡！

由這不幸導致你我靈魂新的統轄與平衡、舊傷的治愈、往事的安頓——所有與此不幸交織著的一切在親愛的同情者看來都無關緊要，他只想施予援手，卻根本想不到不幸對個人是必需的；想不到恐懼、匱乏、貧困、黑夜、冒險、承受風險和過失對於你我是必需品，正如它們的反面；真的，恕我說得神秘一些——惟有身臨其境地穿過整個地獄才能抵達個人的天堂。不，他們對此一無所知：“同情的宗教” 命令他們施予援手，而他們相信伸出援手最快者便是最好的！//

所以當你說你是某一種弱勢，我不會有反應，我對自己的弱勢之處，也不反應。我不同情你，也不同情自己。因為我不想居高臨下去看你，我也不會看不起自己。你跟我不一樣，是應當的。在同情之中，人與人建築起頗為虛偽的連結，在催產素的作用下，我們有一刻覺得大家都是一樣，弱勢者不再弱勢。

但那只是幻象。弱勢者在別人的同情中，不用真實掙脫自己的弱勢，而是反而依靠著自己的剝削者渡日。這剝削的套路，比起明刀明槍打壓你，要深得多。

同情不會令人變強，憐憫他人不會令你自己變成貴族。自憐的人永遠不能真正站起來。這正是金字塔本身的設計。系統當然是不會想任何人破牆而出，不想任何人能夠 Being for itself。

最近在三藩市有個講廣東話的阿婆據報被白人男子欺壓。「系統性歧視」說是系統性，是不容易解決的，於是阿婆就用棍自己解決，打到對方流血送院。這……直接多了。

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美國肯定有種族歧視的，亞裔起來大吐苦水很 legitimate，但事情涉及亞裔和黑人必定「分別對待」，視為種族歧視事件，本身亦跟「非我族類，其心必異」的結構性螺旋一樣。種族主義，以及任何事情都要賦予種族矛盾色彩的現代大論述，其實都是同一種 generalization。

拜登就職典禮，找到黑人少女念了一首漂亮的詩，標榜著拜政權「反對種族主義」，不過事情之後的發展就十分種族主義。各地出版社都在翻譯那首詩，有一個羅馬尼亞翻譯家 Victor Obiols 卻向外界控訴，因為他不是黑人、不是年輕女性、又不是激進主義者，所以出版社雖然認同他的文字才能，但還是應承了之後反口，最終決定不讓他接這個工作。

簡單來說，就是 Victor Obiols 作為男人、白人，慘被「逆向歧視」。

亞裔按摩沙龍槍擊案發生之後，美國人說，歧視是結構性的，民選政府一代一代跟替，都無法改變，唯有靠「教育」，一聽這些，你就預示到教育會被整得如何體無完膚。隨著自由派佔領媒體、娛樂產業、政府高層、教育事業，世界有得變得更加共融嗎？有，至少在表面上，但如果你敢異議，你就會被 cancel 。特朗普就是如此。

然而一些黑人卻告訴我們，事情沒那麼簡單，一個更聰明更深密的種族主義思想體系，在反種族主義的旗號下，已經出現，被剝削者的上空出現了一種更深的控制體系。

2017 年黑人編導 Jordan Peele 的《Get Out》就展開了充滿火氣的辯證。在故事中，黑人男主角交了白人女朋友，周末邀請他去住，最後發現自己墮入一個大陰謀。白人一家在拍賣黑人身體，通過催眠和換腦手術，將白人的意識搬進黑人體內，進行奪舍，長生下去。黑人主角和女朋友的爸爸聊天，發現他們對黑人很包容。未來外父說，自己爸爸是個長跑好手，在 1936 年的柏林奧運會跟一個黑人運動員比賽，最後落敗，這證明「黑人比較差劣」的神話破產云云。

然而這個白人家庭及一眾「白人親友」強調自己接納黑人時，也不斷強調男主角的黑人身份。有人問黑人的床上功夫是否特別好、有人問作為黑人活於這個時代是好處多還是壞處多、有人問他玩哪一種運動 (好像黑人必須是運動好手)……最後你發現，未來外父的爸爸——那個白人跑手——其實沒死，只是換了一個黑人身體，每晚還在練跑，輸給黑人的執念還未消散，就乾脆換一個黑人身體。其中一個人甚至直白地說，「黑人是新時尚」，最後的逆轉更揭發白人女朋友是「黑男集郵者」，將一個一個黑人誘拐，然後奪去其身體。

奧巴馬當了總統，舉世歡騰一個進步紀元來臨，但 Jordan Peele 卻用細節抽打著這種膚淺印象。未來外父對他說，奧巴馬是他遇過最好的總統，如果有機會，會再投給他，然後一家人又好喜歡女兒的黑人男朋友，這有甚麼問題？問題是戲中的白人，對黑人男主角的接納是虛偽的，首先是滿足了自己作為「非種族主義白人」的自以為義的虛榮心，另外他們對男主角的接納，說穿了是迷戀，尤如戀童癖愛兒童，他們則是戀黑癖，一切黑人的都是好，不管是他們的文化乃至身體。黑人特質是白人想像出來的，例如性能力、運動體能、甚至——必須被白人承認和拯救的受害者，白人投射出自己決定的黑人之後，再去居高臨下地憐憫之、承認之，從中繼續維持著「主人」的權力順位。

他們與黑人男主角的對話細節，完全表現出這種順時代的共融接納，並沒有諸族相忘的效果，反而是不斷增強黑人的特殊之處，維持著黑與白的嚴格界限。在他們的歡迎和愛慕之中，黑人男主角反而更知道自己被孤立，不屬於那裡。他需要有兩副面孔，一副是自己的，一副則是用來面對和取悅白人接納者的。在討論《Get Out》的評論中有人用這樣一個新詞形容這種結構性虛偽：Liberal racism。戲中的白人不只包藏禍心，更是種族主義，只是另一品種的種族主義。

如果將這種概念大而化之，有沒有 liberal sexism？大財團支持「粉紅經濟」，支持同運；政學商媒要修改法例，讓不願變性但自我認同為女人的男人進入女更衣室，是促成不同人們之間和光同塵，還是突出了差異？

美國開局就已經有黑人人口，故此才要有「種族共融」，是為了作為整體的美帝國，否則國家就會分裂；「第三世界有錢就會走向民主自由」的民主化理論，是為了華爾街和工業家走向中國市場的意識形態造勢；「多元文化」興起是因為世界經濟要逐漸走向一體化，經濟同體化要吸納不同國家的人口，那是一種工具，而不是信仰，因此實行出來，敏感的人就不會歡慶，而是察覺到當中的驚慄。

處於生產和經濟上游的國家，要不斷吸納各國菁英和有生力量，就要做好論述準備，但作為主人的他們，肯定不會真心覺得自己跟有色人種一樣。就像拜登也會 Freudian slip，說現在美國快要被印度人佔領。你以為他是玩笑，他是真心感嘆的。因為現代社會的訊息、交通、經濟甚至政治都在走向理想中的一體化，交往越來越多，人口流動越來越快，菁英的文化工程師就會不斷研發各種共融理論，將各種人群收服到系統中，令他們在菁英的幻術中自我感覺良好，感覺良好就會消費和向心，而不是破壞和脫群。

因為資本和權力的領土越擴張，就越需要「世界意志的統一」。以前是黑人、女人、勞工，現在還加入精神病者、跨性別、病態肥胖、伊斯蘭、亞非拉的不同族群……他們管這些人是「弱勢」，需要他們幫助，在幫助過程中他們也很爽；而有些被定義為「弱勢」的也很開心，因為他們可以分到一些平權政策下的特權和方便。

我們處於一個過於漂亮的時代，檯面的人在檯面上不會再抱持「有好圍籬才有好鄰居」 (Strong fences make good neighbors) 的古訓，這太保守太不進步了，他們將圍籬搬到更深沉的結構之中，但在表面上卻宣稱他們已取消圍籬，建成了人類未曾達到的共融。(拜登最近要求墨西哥移民不要再湧入美國) 他們比納粹那些極端卻膚淺的剝削，聰明太多了。

關於香港在本地和國外應該如何表現自己的路徑，也一樣如此。黑人在種族剝削的社會裡，自然練就「以白人的定義」過活，香港人在外國人眼前，自然也是扮演既定形象。有時你看見他們那麼同情你，你也不好意思表達得太過兇猛，唯有馴服自己，做一個去性化的小朋友，否則大家就對不上戲。人生，就像人際交往，不也是裝個樣子嗎？所以上一代上了神檯的民主派，也總是告戒大家不要使用暴力，因為這樣國際就不再覺得我們馴良和值得救助了。然而 BLM 呢？ BLM 使用暴力，我不看得那麼絕對。就算他們溫柔恭儉讓，溫柔恭儉讓給誰看？我們活著，總是想著滿足那雙凝視自己的眼睛，最後我們在別人的眼睛中失去自己。在同情者的同情中，你會發現自己是 Inferior.

在中國眼中，在西方眼中，香港人各自都有兩種模樣。為了「升 level 」，香港人一般有兩種精神變態的路徑。一種是投靠作為強國的中國，藉此消解 Inferior 的感覺；一種是希望成為白人。怎樣在意識上成為白人呢？就是擁得「同情別人」的位置。所以我們一向喜歡慈善，樂善好施，而且把白人世界的那一套搬來香港，別人同情黑人搞文革，他們也要同情，這才有「反送中為何不和應 BLM」的離奇質問，所以才有多年來很多人錯誤將中國新移民和政商菁英一併視為另一種 Inferior 再同情一番的做法，他們以為自己是西方，是美國。

據說尼采是這樣看憐憫這種美德的：

//我們最深切的、最個人的苦痛都是旁人無法理解和触及的，我們將它隱藏起來，甚至對那些最親近者，那些與我們同一個鍋裡吃飯的人。然而，無論何時，一旦別人發現我們在受苦，他們都只會輕浮地理解；同情的本質就是褫奪那些最真實地屬於我們個人的痛苦。由此，我們的「施主們」比我們的敵人更加貶損我們的價值和意志。絕大多數對於不幸者的施捨都含有冒犯他人的輕率，施捨者飾演命運的角色，卻又完全無知於你我不幸的根源與脈絡！

由這不幸導致你我靈魂新的統轄與平衡、舊傷的治愈、往事的安頓——所有與此不幸交織著的一切在親愛的同情者看來都無關緊要，他只想施予援手，卻根本想不到不幸對個人是必需的；想不到恐懼、匱乏、貧困、黑夜、冒險、承受風險和過失對於你我是必需品，正如它們的反面；真的，恕我說得神秘一些——惟有身臨其境地穿過整個地獄才能抵達個人的天堂。不，他們對此一無所知：“同情的宗教” 命令他們施予援手，而他們相信伸出援手最快者便是最好的！//

所以當你說你是某一種弱勢，我不會有反應，我對自己的弱勢之處，也不反應。我不同情你，也不同情自己。因為我不想居高臨下去看你，我也不會看不起自己。你跟我不一樣，是應當的。在同情之中，人與人建築起頗為虛偽的連結，在催產素的作用下，我們有一刻覺得大家都是一樣，弱勢者不再弱勢。

但那只是幻象。弱勢者在別人的同情中，不用真實掙脫自己的弱勢，而是反而依靠著自己的剝削者渡日。這剝削的套路，比起明刀明槍打壓你，要深得多。

同情不會令人變強，憐憫他人不會令你自己變成貴族。自憐的人永遠不能真正站起來。這正是金字塔本身的設計。系統當然是不會想任何人破牆而出，不想任何人能夠 Being for itself。

最近在三藩市有個講廣東話的阿婆據報被白人男子欺壓。「系統性歧視」說是系統性，是不容易解決的，於是阿婆就用棍自己解決，打到對方流血送院。這……直接多了。

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#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師，在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化，改寫為一般大眾比較看得懂的版本，且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文！

[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段期間都在顧加護病房，因此對於新冠重症的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在加護病房的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何照顧這些病人，因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新，以下盡量是有所依據的臨床處理方式。

#流病學：相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

04b解讀：拘泥於旅遊史，#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇，總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來，我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗！這點大家可以放心！

#臨床表現：除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等腸胃道症狀，我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個重要症狀，遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的心肌炎，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就安全了。

04b解讀：別忘了還有嗅覺！#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀，請注意。

#抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。

04b解讀：這我就不一一翻譯了，重點是抽血上常見到白血球降低，肝功能升高。

#影像：胸部X光（CXR）會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。我要說的是這些新冠住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險，因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。

04b解讀：這一點我要提醒一下，因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症，胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症，#很多X光是看不出來的，詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。

#氧氣治療方面：如果有喘或是血氧低下，當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快！如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療，如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一趴著血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著，我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。

04b解讀：這比較專業我就不一一翻譯了，重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險，還有要早期插管，病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的，不要在惡化時匆忙的插管，這對醫護人員比較有感染的風險！

#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說lipitor 40 or 80）。

04b解讀：這是降血脂肪的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧（hydroxychloroquine）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！特別提醒一下，在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用，此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（商品名：Avigan）是日本出的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有上市，詳細可以見我之前的文章。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，#特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。

#Code status：新冠大部分還是胸腔性疾病，很多重症就是要插管接呼吸器來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR（拒絕心肺復甦術），這不代表不插管，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。

#醫院管理：在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把新冠病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的，至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣，可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。

#國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在圍堵的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得流行性感冒，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發，就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是緩和流行曲線（flatten the curve），我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要保持社交距離（social distancing），不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

04b解讀：因為這是新興感染的未知病毒，所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法，這個張P記者會有報告，我就不在這贅述了。

#後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕？我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日，也沒有PM off隔日下午休息）又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班，取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。

現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

04b解讀：張醫師辛苦了！在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得，真的很感謝！請一切小心，保重身體注意健康。祝福您未來一切順利！