[想攝影138] 細說分鏡 Vol.15
🎥 影片時間連結：https://youtu.be/3XpWY8Xbe5U?t=204
🖍在我心中，沒有那句「差不多這麼拍就好」
🖍每個參數都代表者
🖍心中當下感受的一項取捨
🖍既是為了創作與藝術，所做下的決定
🖍每一次次的決定，都是獨一無二

決定曝光構圖與曝光 (How)，以及創作者身後的動機 (Why)，兩者交接的地方，那就是照片故事 (Story)，故事已經發生，且存在在那裡不會改變，身為創作者，或是說書人，對於相同的故事所能做的，就是找出自己如何理解故事，與故事的關係在哪裡，每個人對故事都有不同的表達方式，這就是「創造力」讓這個世界更有趣豐富的地方。

🟥電影重播、重製與重拍
「重播」就是同一隻影片，原封不動的按下「播放鍵」，從中播到尾，任何一點改變也沒有，不會有任何新意在裡頭，你無論看上幾篇遍，影片永遠都是相同的內容，差的就是你多看幾次，心中解讀也會多少而有差異。

🔹在我心中最明顯的例子，就是電影「絕地任務 The Rock」, 描求一名軍官為了掙取為了愛國進行任務死去的同袍弟兄，得不到應有的撫恤對待，因為挾持惡魔島監獄的觀光客，以要求政府巨額的贖金來賠償那些死去的士兵將領，每每在第四台看到這部電影一再重播，我都會停下來看完它 (無論從哪一段開始)，雖然劇情倒背如流，已經無任何驚喜與期待，但是每回看時都會對劇情中不同的片段，在心中就會對該片段，有了一些新的想法，是過去幾次沒有想到的部分，特別是裡頭，由「艾德．哈里斯」飾演的「弗蘭克」，最後對著手下傭兵說的那句話「士兵，任務結束」，有次看到這段，正是因為知道他整個恐怖行動目的為何，也知道即將發生的悲劇，特別看看他說這句話的態度神情，那時的堅定的神情是整部片中我認為最精采的一段，反而推翻了許多人心中 (包含我)最經典的橋段 – 尼可拉斯凱吉雙手握著信號火花，脆在空地，背對著觀眾面對二台投下炸戰飛機整個人被炸飛的經典畫面。🔹

重製電影就是將既有的內容，透過更好的數位修復技術，讓畫質、音響得到更好的品質，當你重看後，得到的感受差別不大，最多就是視聽的享受提昇一級，不過也能在閱讀重播的電影過程中，重新發現更有趣值得討論的空間，也能在畫質、音效提昇的空間下，發堀出一開始沒看清楚的電影細節。

重播、重製都可說是相同的元素、相同的畫面，最多重製後的電影，新增了過去因時空限制下沒放入的片段，讓整部劇情更加完整，甚至反轉了電影本身主指 (比如說銀翼殺手，因應不同播放地區，刪除、新增部分片段，使得既是重製，也更還原作品的原貌)。
「重拍」就是完全不同的作品了，重拍的「幅度」可大可小，小幅度的微調，比如說「倚天屠屠龍記」，每段時間就重拍一輪，小說依舊不變，差的是選角的適配性，或是劇情微調讓觀看的節奏更好一些，但故事還是相同；大幅度的改變是否還稱作「重拍」就有待商確，比如角色的「性轉」，男性變女性 (或反過來)，黑人變白人等等，「性別、種族」等觀念大大影響一部電影角色意義與價值，雖然是對既有的小說改變成電影後「重拍」，但「小說歸小說」「電影與重重作品」等這三者，就可說是三個獨立的故事。

🟥照片故事與創作者
猴硐貓村，自早是有許多貓在那兒棲息，又再加上貓群的繁殖，因而聚集上百隻貓在那兒與居民共處，透過愛貓人士發起「有貓相隨、猴硐最美」等活動，再配合政府規畫、建設，在 2013 年與日本兩大貓島、美國、義大利、土耳期等地，有著「世界六大賞貓景點」之美稱。

相同的故事，同樣前往貓村拍貓的人，背後動機可就完全不同，我相信大多是「貓奴」「愛貓人士」居多，前往這奇特景觀的小小村落，更多是像我這種純粹的觀光看，感到好奇去看看世界有名的「貓村」是什麼模樣，相同的故事，不同的動機，交織出來的「照片裡的故事」，自然不同。

🔹我認為呀，相同在貓村所創出每個照片，照片故事盡管大同小異，就算兩人用相同的構圖拍攝同一場景、同一隻貓，相同的照片故事，會因攝影者 – 也就是說故事的人，心中對貓村的「連結感受不同」，使得拍攝照片流程、動作、構圖一致，背後想訴說的故事也更有意思，若請這兩位發表分享一下「照片的故事」，我們能從二位創作者表達過程中，感受到「是純粹湊熱閙的觀光客?」還是「愛貓成痴的貓奴?」二者之間熱情的不同。🔹

不過呢，這故事還在進行，自 2009 年開始規畫、發展至今，這十多年間的變化不斷的改變「世界最佳賞貓景點」的樣貌，比如說一些惡劣的飼主在這裡遺棄動物，或是觀光客太多造成當地景觀破壞、居民生活被打擾，或是貓咪被人偷走、動物間的傳染的疫情等問題，都不斷的改變最初「貓村」的好意與樣貌，這故事持續改變著，相同創作者，在不同時空下前來的感受，那就更不一樣，若再刻意執著一些，找到相同一隻貓，相同的構圖原素，甚至是連「畫面」都完美複製出來，相信這二張不同時期拍攝的照片，訴說的照片故事也完全不同。

🔹若以這例子來看 – 刻意的在不同年代，拍出「完全一樣」，是「重播」還是「重製」還是「重拍」?　我認為「都不是」，貓村時空境遷改變了樣貌，最早的初衷也許也漸漸消失在人們回憶，僅保存於最早的文字、影像畫面裡，由於故事已經不同，拍攝出的「照片故事」，也應屬於新的作品，即使同一創作者，不同年代下心境路程也隨年紀增長有所不同，這創作者不同時期前來此處創作的「背後故事」我相信也是不同的故事。🔹

故事變了、人也變了，所有的事物都變了。

🟥回到攝影與攝影人
真的要問我「拍照，跟攝影有什麼不一樣」，這麼難的題目，要我用最簡單的回應的話，斬釘截鐵一點的說法，我認為是：

🔹「帶著主觀的意識，思維，並且追尋特定目的下的按下快門，這叫做 “攝影”；倘若只是隨手不經意的按下快門，那叫做 “拍照”。」🔹

相信這麼說一定會招來許多非議之論，若有機會我也許能再另外書寫一篇，我對這二者的看法，但這裡容我暫時取這樣子武斷的定義往下說。

這裡不談「不經意的拍照」，我們談談簡單的「攝影」，帶著主觀意識、思維，到了一場景追尋，心中抱持特定目標加以尋找，並且依當下的考量，決定了構圖與曝光所有的元素，最後按下快門產生照片，這張照片幅有著「故事」，與創作者有深刻的連結，說說這個「連結」，那就是創作者的「動機 Why」，也就是前面幾篇不斷說的「照片故事背後的故事」。

🔹為何總有人一個點、一個景追尋了數次，若水三千只取一瓢追尋的精神；反之他人不經意的按下快門，若這二人擦肩而過，都朝著相同點做出相同的拍照流動與動作，「作品意義與人的連結」大有不同，我想說到這兒，再配合前面數篇的分享，或許讀到這行字的任何人，能夠了解…，其實我說了這麼多篇、這麼多例子、觀念，我只是不斷表達一個觀念「照片故事確實是重點，但人與故事的連結才是深入照片的靈魂」🔹

單單是「照片故事」不是我最感興趣的，那個「創作者與作品的連結」可真的無法單純透過「一張照片搭配照片故事」就能清楚說明，談到那深入照片靈魂，並不是在照片裡頭鑽牛角尖，而是回到創作者個人的故事，才是最後一張照片的原點，我想我們更該在意這一點。

既然如此，那麼以上述「攝影」而不是「拍照」簡單武斷的定義下，攝影者所拍出的每張照片，除了「照片故事」外，也包含「攝影者的故事」，這兩個故事進而產生「連接與交集」，我們就可以說 – 在這樣子的交集之下，每一張照片自然沒有那個「差不多這麼拍」就好

🔹「焦距增減那 1mm，視角改變了一些，快門快慢一點、光圈大小一點、ISO 高低一點、白平衡 K 數左右偏了一些、最後焦點停留在哪」，這些細細的拍照流程裡的動作，都是每位攝影人「當下對場景的感知，透過內心的感受加以回應世界所做下的決定」🔹

再加上拍照條件總非十全十限，器材的限制、環境的條件，時間的壓迫…，甚至是身體的不適，都無法很難讓每張照片理想條件下誕生出來，但無論如何抱著攝影的心態下，每個參數的取捨，都是為了「創作與藝術」做的決定，任何一個決定、哪怕是重複一來再來的拍攝，我認為對自己都是獨一無二。

若是這樣，當我們表達分享一作品，自然就不會有「差不多，這麼拍就好」的說法，但表達分享過程，仍舊像是說故事分享的過程，而「說故事」這件事本身又是另外一項專有的領域，追尋精美的攝影作品後，也該花點時間在「表達、說故事」下點努力，畢竟我們知道「藝術，包含了前段創作的過程，也包含了後段分享表達的部分」，缺乏了前、後任一片段，都無法讓一張充滿靈性的照片，能被更多人看到、感受到。

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《#綠騎士》(#The_Green_Knight)：躲在虛像背後的「高貴」騎士
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#David_Lowery 導演的《綠騎士》，改編自敘事詩《高文爵士與綠衣騎士》，片中有好些情節，令我感到茫然、影片色調偏灰暗，加上戲院的逃生警示燈過於明亮，使得暗夜場景更顯得霧茫茫，人物的動作與神情都看不清楚...
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《綠騎士》讓我看得有些煩躁（#畫面暗到我想抓狂！），但我喜歡這部作品，它不討喜（導演大部份的作品好像都不怎麼討喜），可是有不少橋段很打動我，場景與服裝造型絕美，演員的群戲整齊精彩。《綠騎士》是一部慢節奏的作品，有人認為這是詩意，有人覺得這樣的節奏會讓人失憶（看到睡著）。片商用「再現《冰與火之歌》奇幻冒險世界」替《綠騎士》宣傳，會給入場觀眾錯誤的期待。如果你喜歡導演的《鬼魅浮生》和《老人與槍》，可以給《綠騎士》一個機會。如果《鬼魅浮生》和《老人與槍》讓你厭煩，那...《綠騎士》或許不是一個太好的選擇。
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【#高文爵士與他的冒險之旅】
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亞瑟王舉辦聖誕晚宴，綠騎士出現在宮中，他向騎士們提出挑戰，有沒有人敢與他對決？獲勝者將能獲得綠騎士的武器和財富。然而，這個挑戰有個但書，獲勝者必須在一年後，親自前往綠教堂，讓綠騎士以相同的方式回敬對手。挑戰者如何擊敗綠騎士，他也將如數奉還。
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「記住，這只是一場遊戲。」亞瑟王
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宮殿裡一片死寂，亞瑟王的姪子高文爵士為了展現勇氣，接受挑戰。然而，綠騎士的「挑戰」是詭詐的：如果沒人站出來接受挑戰，那麼亞瑟王與圓桌武士都是「偽」騎士。如果有人站出來接受挑戰，砍殺的力道太小，無法贏得比賽，還會被嘲笑是膽小鬼，砍殺的力道太大，又得擔心一年後的自己會受到同等嚴重的傷害。高文爵士接受挑戰，一刀斬向綠騎士的頭，頭顱落地。對高文爵士來說，死人不會來找他報復，他贏得財富與名聲。怎知，無頭的綠騎士從地上緩緩爬起，狂笑著離去。
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綠騎士知道自己不會死，所以敢接任何一刀，揮刀的高文爵士僅是血肉之軀，假如一年後沒有遵守他與綠騎士約定，名聲掃地，再也抬不起頭（也是一種人頭落地）、為了維護名聲，鼓起勇氣去找綠騎士，卻可能丟掉小命，該如何抉擇？
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《綠騎士》開場，高文爵士的女友艾瑟兒問他：「你是騎士了嗎？」高文回說：「還不是、我有得是時間、我還沒準備好」高文回到住處，母親問兒子為何一夜未歸？高文謊稱自己是去做彌撒，母親心裡明白兒子所言並非屬實。這場戲有幾個重點：一，高文對於成為騎士一事感到焦慮，出身皇族，卻遲遲沒成為騎士，讓他心有愧疚（羞愧），但他的個性又不想去爭取成為騎士的榮譽，從而產生矛盾。二，高文內心欠缺信仰，意志不夠堅定。三，高文可以輕易對母親說謊，暗示他取巧的個性（電影會不斷應證高文愛說謊的一面）。
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為何高文無意成為騎士卻又接下綠騎士的挑戰？從母親到亞瑟王，人們都在問高文何時會成為真正的騎士？為了符合他人對自己的期待，高文只好硬著頭皮上陣（半強迫性）。同樣的，為了符合人們對他的期待，高文爵士也得在一年後，硬著頭皮赴約，實現他和綠騎士的約定。高文爵士接受綠騎士的挑戰並履行兩人的約定，到底是勇敢？是虛榮心作祟？或是時勢所逼？
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綠騎士從何而來？綠騎士其實是高文爵士的母親所召喚，目的是要讓兒子成為騎士，成為被眾人景仰的對象。既然綠騎士是高文母親所召喚，那麼綠騎士對高文或許並無殺傷力？他的存在只是一種假象，讓人們「相信」高文爵士十分勇敢？或者，綠騎士的存在是母親對兒子的測試，想要考驗高文是否有成為高貴領袖的道德與勇氣？
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隔年冬日，高文爵士依約踏上拜訪綠騎士之行，途中遇見：年輕男子、聖女威尼弗、狐狸、巨人、城堡主人與夫人，每一個相遇，都是考驗，都在拼組出高文爵士的為人，我們從高文與人（還有一隻狐狸）的互動中，看見他性格中矛盾的一面：高文被年輕男子與同夥洗劫時，他急忙否認自己是個騎士（當人們歌頌高文英勇對決綠騎士時，又欣然接受自己的騎士身份）、高文答應聖女幫忙尋找她遺失的頭顱，他詢問聖女這樣的舉動有無報酬（「善心」必須有所價值？）、為了換取城堡夫人身上的綠腰帶（也為了滿足肉體慾望），高文與城堡夫人發生性行為、城堡主人與高文訂下協議，主人說他捕獲的上等獵物都歸高文所有，高文在城堡中獲得的禮物，都歸城堡主人所有，高文答應了主人的要求，卻沒有信守對主人的承諾，沒有交出城堡夫人給予他的腰帶（綠腰帶內藏咒語，可以保命）...
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「#你不是騎士！」城堡夫人
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城堡夫人曾經幫高文爵士畫過一幅肖像畫，她沒有畫眼前的高文爵士，而是畫反光倒影裡的高文爵士。說明在城堡夫人的眼中，眼前的高文爵士並不真實，真正的他躲在虛像背後。有趣的是，高文當上國王後，這幅上下顛倒的畫像竟出現在宮殿中，而且畫像還被擺正，#暗示高文承認城堡夫人的肖像畫才更貼近真實的自己（身處暗處、籠罩陰影、畫中人物的臉上不見任何驕傲神情）。
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高文爵士的旅程，以及他與綠騎士的會面，讓他看清真正的自己：膽小，貪婪，自私。高文最後沒能完成他與綠騎士的約定，沒能接下綠騎士砍下的那一刀，狼狽地落荒而逃。高文返回家園後，眾人不疑有他，將他捧為英雄，亞瑟王臨終前將王位傳給他，成為新王的高文立刻與艾瑟兒分手，強奪他與艾瑟兒生下的兒子，另娶豪門女子為妻。
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這或許是最諷刺的結果吧？識人不清的群眾，以及活在謊言中的掌權者（#現實生活不也常上演小人得志的戲碼？）。
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然而，高文爵士就算逃過綠騎士的制裁，死亡仍會步步進逼，面對冷血背叛、無情戰火、數不清的生離死別，年邁的高文再次走到生命的岔路，再次面對死亡，再次自我詢問：這樣的我（犧牲他人而苟活的自己），就是我想成為的人嗎？我沒有遺憾、沒有愧疚嗎？如果能夠再來一次，我會不會更勇敢地面對綠騎士？會不會更真誠地實現對他人的承諾與接受自我的命運？
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面對綠騎士即將揮下的斧頭，你（銀幕外的我們）願意成為一個高貴（但未必能享有掌聲）的人？或是無時不刻畏懼死亡的到來，甘願活得畏縮的人？
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【#艾瑟兒與城堡夫人】
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艾瑟兒與城堡夫人的外貌一模一樣，但階級、地位、權力截然不同，她們像是人的兩種面向，艾瑟兒善良純樸，城堡夫人聰明算計。艾瑟兒代表的是良心，她對高文說：「為何要當個偉大的人？為何當一個好人還不足夠？」對艾瑟兒而言，當一個默默無名的正直好人（發自內心的善），並不遜於當一個名聲顯赫之人（過度追求名利）。城堡夫人代表是權力與慾望，高文問夫人是否讀過城堡裡的所有書籍？夫人說她全部讀過，還說：「我有時會寫書，有時會抄寫我聽過的傳說或是頌歌，我把它們寫下來，有時候當我覺得有改進的空間，我會修飾一下。」權力者掌握話語權，只要稍加修飾，就能改變一件事與一個人的評價，夫人的這番話，不正似高文逃離綠教堂後的人生經歷嗎？稍加改造，一個膽小的人，就能被奉為國家英雄。
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【#高文之母與矇眼婦人】
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城堡中有一名眼睛矇著白布的老婦人，高文爵士的母親在施法召喚綠騎士時，眼睛也矇上白布。城堡婦人有天走入高文下榻的房內，她撫摸高文臉龐的方式跟高文母親撫摸兒子臉龐的方式如出一徹。如果老婦人即是母親的化身，那麼高文的所作所為（包括與城堡夫人的情事以及索求綠腰帶），母親全都看在眼底，但是為了要讓兒子成為國王，母親選擇「睜隻眼閉隻眼（矇眼-忽視真相）」的態度，說明親情也可能是盲目的，也是讓人邁向腐敗的力量之一。
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【#高文爵士與城堡主人】
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城堡主人與高文爵士有一場戲非常地有意思。主人問高文想從他與綠騎士的約定中獲得什麼？高文回答：「榮譽？」他的語氣上揚，口氣有所疑慮。主人回說：「你這是在問我嗎？」暗示主人覺得高文連自己要什麼都不確定。高文連忙改用正向且肯定的語氣再說一次：「榮耀，高貴的騎士都在追求榮譽。」（高文的回答會依據他人的反應修正，而不是自己內心真正的想法）。城堡主人接著問：「這是你畢生追求的事嗎？」高文說：「成為一名騎士？」主人說：「不，我是說榮譽。」高文的回應，說明他並不真正在乎榮譽，#成為騎士不是為了追求榮譽而是追求隨之而來的名聲。
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【#高文爵士與年輕男子】
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高文爵士前往綠教堂途中，曾向一名年輕男子問路，男子告知方向後，高文隨即離去，男子為此感到不悅，在背後高喊：「我的指路難道沒有任何的價值嗎？」高文愣了一下，給了對方一枚錢幣。隨後，這名男子與同夥洗劫高文，搶走他的家當以及綠騎士贈與他的斧頭。
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身無分文的高文來到一間荒廢房舍，決定在屋中休息。半夜，小屋主人：聖女威尼弗向高文現身，聖女的鬼魂請求高文爵士找回她沉沒水中的頭顱，高文爵士問聖女：「如果我幫妳找回頭顱，妳要給我什麼回報？」聖女斥責高文：「你怎麼能問我這個問題？」
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高文遇見的年輕男子卑劣又自私，但高文就更高貴嗎？當他走投無路時，不也向聖女要求報酬（一如年輕男子跟高文要求小費）？再者，高文找回並歸還頭顱給聖女後，陽光灑入小屋，牆柱邊出現高文遺失的斧頭。原本被年輕男子搶走的斧頭，為何會出現在聖女屋內？聖女為了報答高文所以幫他帶回斧頭？或者，聖女之死其實與高文有關（聖女說自己的頭顱是被一名貴族砍下，她甚至問高文：「你不會就是那名貴族吧？」）？他人眼中形象正面的高文，是否藏著不可告人的秘密？
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【#高文爵士與狐狸】
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高文前往綠教堂的途中，總有一隻狐狸相伴。狐狸不求回報，忠實陪在高文身邊，除了幫他解圍（巨人族對高文的敵意），也在關鍵時刻，叮嚀高文誠實地面對自我的怯懦（要求高文解下綠腰帶）。然而，高文無法忍受狐狸的指控，趕跑了狐狸。狐狸是高文見到綠騎士前的最後一道阻礙（#良善之光），沒了狐狸，高文的心全部被暴力（年輕男子）、貪婪（聖女）、慾望（城堡夫人）、謊言（城堡主人）所佔據。
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【#重生之路】
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《綠騎士》尾聲，高文倉皇逃離綠教堂，David Lowery 導演用了一組蒙太奇鏡頭，帶領觀眾看見高文的後續發展：平安返鄉、功成名就、背叛情人另娶豪門女子、面臨連年戰火、民眾的不滿日增、兒子命喪戰場、城堡眼看就要被敵人攻入......高文漫長的一生，被濃縮在短短十幾分鐘內，其實，David Lowery 導演在《鬼魅浮生》有用過類似的敘事手法，兩部影片的主角（高文爵士、流連陽間的鬼魂）在走過數十年甚至數百年後，發現自己又回歸到最初的原點，念念不忘，牢牢抓在手中的一切（恐懼失去、恐懼死亡、恐懼自己的缺陷、恐懼他人的眼光），不過是種虛像、是內心的執迷在作祟。主角們在經歷時間的淬煉後，終於明白：唯有直視死亡，才能求生，唯有捨得，才能得道。
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面對綠騎士即將揮下的斧頭，#高文爵士將不再懼怕。

Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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人生必知6招致富秘訣 觀念不改人生難改 理財鬼故事EP9
為什麼學理財觀念很重要?🤔

這其實就跟蓋房子地基穩不穩一樣的意思🏠
很多人在聽完初期觀念課程之後
都對投資及理財觀念有種讓我摸不透的誤差感😂
因為太多將自己意思灌輸進去
使得他們在之後的生活依然故我
而為誤解，使得在投資路上
收益狀況也成效有限
這到底是哪裡出了問題❓

其實老師說過八百萬遍了
觀念是根本、是地圖✨
老師願意做領路人
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但你需要依照自己的角度與觀點往前走
才有機會走出原點💪

快來聽聽這一集超實用的理財鬼故事吧
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剪輯:趙于晴

00:00 人生必知6招致富秘訣 觀念不改人生難改
00:19 開場
00:28 鬼故事開始
00:43 觀念不改，人生難改變
00:56 方向不對，努力白費
01:59 致富秘訣:要有正確的心態
02:25 致富秘訣:要先了解自己
03:21 一般人難以致富的原因:觀念偏差
04:37 致富秘訣:調整腦袋中的金錢藍圖

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大家好，希望大家都有待在家裡
新聞更新如此之快，世界萬物不停地更迭
在萬物的運行中，還是有東西加快了這速度
現在似乎每個人生活中唯一圍繞的話題就是這個新型冠狀病毒，包括我自己也是
現在要製作關於其他任何主題的影片，似乎有點...心口不一
我想你們肯定都聽說意大利高得嚇人的感染、死亡人數
現在看來，一個國家從零到爆發之間有兩個星期的時間……
我們小看了這潛伏期
人們只看到新聞報導感染人數很低，就對降低了危機意識
他們像平時一樣，不戴口罩自由行走各地
不待在家裡… 依然進行社交活動…
這段潛伏期時間... 病毒自由地散播著...，得等兩週後我們才能知道它的擴散範圍
接著另一波又出現
這一切有點像望著天上的星星，你現在看到的是好幾年前發生的事
今天的確認感染病例其實是兩週前被被染的
因此，我們無法知道"現在"究竟有多少人被感染
毫無疑問，有些人可能已經被感染了
我本人也可能已被感染
這是件令人擔憂的事，畢竟我和65歲以上的父親同住在一起
目前英國的統計數據看起來非常像意大利在兩週前的數字
昨天意大利有793人因新型冠狀病毒肺炎而死亡
真希望我能告訴你英國人們有在積極實施防疫措施
但我剛騎車進城拍了一些影片，在超市裡的人們，沒有一個人有戴口罩或手套
人們照常在戶外逛街、聊天交談，街上依然有很多人
但因此所有超市裡所有民生用品被民眾給搶購一空
這也衍生了更多的問題
我認為可以肯定地說...
從我在台灣多年的生活經驗
多數台灣人對一般感冒的防範措施比倫敦人對新型冠狀病毒肺炎的心態要更認真得多
我只能說，台灣是在做正確的事，但是案件數量仍在上升……
所以真的很難知道是不是有辦法阻止它持續地擴散，即使我們做了所有正確的事最近有一支影片在網路上瘋傳，標題是“擁抱中國人”
鼓勵意大利民眾擁抱一個站在馬路禁止不動的中國人，以消彌偏見和種族主義
能肯定的是，現在意大利的種族主義者越來越少了……
因為意大利的人越來越少了
所以... 這結局...要怎麼說都可以囉
現在看來有點可笑，不是嗎
不是指使人捧腹大笑那種，是令人難以解釋又笑不出來的滑稽
歐洲國家還有一個令人擔憂的行徑
就是：不願意關閉邊界
台灣在這方面做得很好，我認為這正是我們應該馬上做的鮑里斯·約翰遜發表講話時，他談到要讓病毒徹底打包離開
我很難理解他的意思
如果英國奇蹟般地擺脫了這個病毒……
我還是無法想像會往這個方向發展
假設真的讓我們成功請這病毒慢走不送...
但英國的邊界不關閉，這病毒很快將會再次出現
病毒並不是永久被消滅了
它只是放個假，然後又再回來，就繞一圈又回到原點...
我認為每個國家現在都必須關閉邊界
且最好確認境內已完全沒有病毒了
到目前為止，我們學到了什麼？
感染病例數並不准確，我們無法得知究竟有多少人受到感染我們不知道它已經傳播了多遠...
這時候反應越大、強迫症越多，我們其實越安全
希望大家都平安無事，好好在家裡在留言區告訴我你們的防疫措施吧

#dr34mlucid #中國製造 #清醒夢

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畢業15年的營養師之路

國中開始就很愛打籃球
高中畢業就到士林球鞋店打工
當時的我只是個工讀生
那時候的時薪差不多100元吧
由於我是店員的關係
所以店裡面的鞋子可以拿折扣
差不多可以打七折
那時網購剛開始盛行
所以就可以把鞋子拿去網路上賣
一雙鞋2～3000元
可以賺一折也就是2、300元
比我一個小時在那邊站著上班好多了
就這樣開始做了球鞋生意
後來也開始在網路上賣了衣服
所以我大學時期常常都是在
網拍回問題、面交、寄貨
根本就沒有心思在學業上
由於是唸食品營養系的關係
就感覺是要考個營養師執照
對未來會比較有幫助
不過那時只抱持著試試看的態度
根本就沒有認真準備
所以想當然爾只是去陪考而已
而那時我服飾生意一樣在做
後來還做了批發
全省都有配合的店家
而後還開了店面
那時台北最多還開了五家店
年營業額還做到有六千多萬
但是由於擴張過於快速
賺的錢也都花在開店以及人事成本
所以也沒有真正的賺到錢
做了七八年又回到原點
而後家裡的廣播事業需要有人能夠接班
想想也好
但是剛開始時是非常不能適應
第一是要講台語
第二是要接觸老人
第三還要早起
跟原本的工作實在是天差地別
原本是在做潮流的服飾產業
講求的是最新最流行的東西
而生活作息也是日夜顛倒
還有就是生活在北部的年輕人
幾乎是用不到台語
講起來也真丟臉
所以一開始還因此去學台語課
明明台語就是我的母語
為了要與許多阿公阿嬤溝通
所以一樣硬著頭皮去學
但是台語實在是太深了
也不是一時半刻就可以上手
一直到現在都還要繼續學習
然後我開始送貨
其實ㄧ開始也不理解
為什麼都要親自自己送貨
大可以用很方便的宅配就好
但是電台的工作其實很重要的一環
就是情感的連結
其實做生意也是這樣
就像做人一樣
好險我本身就是一個挺有耐心的人
所以常常可以聽聽阿公阿嬤
說說他們的人生故事
久而久之我的台語也漸漸進步了
做廣播其實就是老人照護問題
因為他們的小孩
中生代的年輕人都正在打拼
所以也沒有多餘時間照顧家裡的長輩
而聽廣播就變成了他們的休閒娛樂
廣播電台的主持人每天聽著聽著
就變成了他們生活中的一部分
天天噓寒問暖中也與他們成為朋友
變成一種精神上的慰藉
這就是為什麼廣播電台主持人所說的話
他們可以深信不疑
但是也由於這樣
所以在我的理念當中
更應該給予他們更優質的服務
包含產品
我們主要是販售保健食品
但是實際上普遍年輕人當中
對於廣播電台販售的商品
都沒有好的印象
就是因為在早期廣播盛行的年代當中
產品品質良莠參疵不齊
所以常常認爲這種都是騙人的
這個觀念其實已經根深蒂固在大家的心中
但是其實想要做好產品的人還是大有人在
不過要扭轉這樣的觀念實在非常的困難
也遇到許多的阿公阿嬤
買個東西要偷偷摸摸的
為了就是怕被家裡人唸一頓
長期在這種環境下工作的我
覺得相當的挫折
常常人家問的在做什麼的
我也不好意思......
甚至是說不敢告訴大家
而這時的我也有個想法
我自己本身是營養系畢業的學生
為什麼我不好好把握能考營養師的資格
有了專業的證照
才能更有說服力
因為畢竟考營養師是要念相關科系
而且要有實習才有應試資格
所以在2017年的時候
上網找了間線上補習班
就開始準備考試了
但由於要邊工作邊念書
而且準備的時間也只有兩個月
其實沒有真正的靜下心來唸書
也還找不到方法
所以那時候也才考了48分
後來還有繼續報名
但是卻沒有去考試
就這樣又開始自我放棄了
但是由於一直在這樣的環境工作
考營養師這個念頭
一直在我的心中不曾消失過
日子又這樣過了一年
那時決心想要認真的為自己再拼一次
所謂天助自助者
當你想要努力的時候
一路上就會有許許多多幫助你的力量出現
這時候我遇到了一位長輩-楊總
雖然他現在不在了
我也是非常的感激他
他提供了我一些非常有用的方法
那就是夢學板
你把你想要的東西寫下來
並且寫出達成夢想後的優點
並且寫下該如何達成的實際方法
這也成為了我的開始
另外我也遇到了在營養師界的大推手
黃尚銘老師
他對於營養界的貢獻
真的是非常非常的大
他就是名副其實的營養師之師
透過向他學習的專業知識
以及讀書的方法當中
讓我這個已經畢業15年
以及補習過好幾間的學生來說
能夠在這次順利通過考試
真的是要非常感謝他
不過雖然方法找到了
也認真地讀了半年書
但是我也不是一個這麼順利的人
在2019年的第一次考試後
放榜了
我考了59.42分
這個應該是接近落榜頭的分數
拿到成績時真的是很憂鬱
能夠做的我都做了
申請複查成績、閱覽試卷
結果也是都一樣
沒有改變
這時候的心情調適其實是最困難的
還好這時候有家人們的支持
給了我很大的鼓勵
並且給了我繼續唸書的時間
所以我也是看了幾部勵志的電影
馬上把眼淚擦乾
沒有想太多就繼續坐在位子上面讀書
就這樣又拼了四個月
從早到晚三個時段
約莫十個鐘頭的苦讀
週一到週六
當然還是要有適當的休息時間
不然是很難維持
直到最後終於是順利過關
其實最難的不是考試本身
難的是堅持的心



讀書方法分享

1.夢學板
夢想學習板
設立目標是最重要的一件事
但是要怎麼達成目標就需要把它量化
而夢學版就可以幫助你完成這件事
先把你要達成的目標寫下來
再把要完成目標該做的事項寫下來
而且是寫得越詳細越好
並且寫上達成目標後的優點以及缺點
最好能再給自己
完成階段性目標的獎賞與逞罰

舉例
我的目標就是考上營養師
總共六個科目
每科平均60分
那就是把各科的目標分數訂出來
再來就是檢視自己可用的時間
一天可以念多少小時的書
多少時間休息、吃飯、睡覺
當初我就是設定
一天分三個時間唸書
早上、中午、晚上
每個時段約3.5小時
當中包含了
看線上課程以及真正唸書的時間
以及每個時段需要看的內容
我則是安排一週唸書六天
另外當然也要安排休息時間
我是安排一週一天休息時間可以放鬆
不然沒有休息時間根本就無法維持太久
再把這些通通文字化
寫下來貼在牆上
這樣不時的就會看見自己需要做的事項
如果完成的某階段的目標
例如念完某個章節或是做完哪幾年的考古題的時候
我就會讓自己稍微放鬆一下
看部電影之類的獎勵

2.讀書計畫
營養師國考總共有六科
營養
生化生理
膳療
食安
團膳
公衛
總共可以拆成以下主題
生化搭配營養
生理搭配膳療
營評、生命期、公衛
團膳、食安、法規
我自己的方式是採取單科來念
這樣我覺得比較能夠有個整體性
不過最好將所有的主題安排唸過三次
畢竟我不是天才
沒有辦法看過一次就過目不忘
不過第一次的時候採取快速看過
不會看得太細
讓自己本身了解各個章節的重點範圍
著重於理解、分析、必較、整理
第二次著重於考古題來複習
並且分成選擇題以及問答題
選擇題一定要把每個選項都搞懂
了解為什麼對以及為什麼錯
因為做到最後你到會發現
錯的選項沒搞懂就會一直錯
過了一段時間再做一樣會錯
那就是代表你沒有真正的搞懂它
問答題要著重於答題的架構才是關鍵
一定要自己寫過
補習班給你的答案很完整
但是考試的時候是根本寫不出來那麼完整
只有自己寫過做過才有辦法答題
如果寫的覺得太慢的話
也可用錄音的方式記錄下來
然後自己用聽的複習
重點就是要把答案
先用你的腦子先想過一遍
讓這些記憶永久停留在你大腦的區域
那就可以隨時完整的表達在考券上
說跟寫就是表達的一種方式
第三次就是屬於背的階段
專業的養成就是不斷的練習再練習
所以這個階段
就是讓你有更好的答題成功率
要把所有的重要生化路徑
都內化在你的心中
只要題目一出來
這就像是你天生就會的東西
反射動作沒有什麼好懷疑的
而這就是需要大量的練習才能夠做到
我自己的例子就是已經畢業15年了
當初也會有懷疑
覺得自己是不是年紀大了
腦子不好使
記憶力越來越來差
但是事實證明
只要你有心
一定還是可以完成的
就看你願不願意
花時間一步一步的完成你的目標
希望我的故事能夠對你有些幫助

黃君聖/Sunny營養師 與你共勉之