【7/4 +0 上課時間比講疫情多的一天】
■今日高雄+0，全國最多還是台北的市場群聚，市場人員移動清查上比較困難，也造成感染不斷重複發生，希望這波中央地方行動後能夠控制下來。在雙北的社區傳播要清零，應該還是要擴大幾起群聚感染疫調的腳步，包含熱區篩檢，趕快控制下來。

■高雄昨天疫苗打了24928人，施打率91.21%（前天99%，昨天101%），今天上午也有97.9%，總計高雄疫苗覆蓋率已經接近12%，施打率分流後略有下降，感謝不在籍長輩的配合，下週會專門有一天來補打。中央撥補的下一批疫苗週一就會到位，一定都打得到。

■7/6 8:30開始，四大接種站（巨蛋、展覽館、鳳山體育館、岡山農工）提供72歲以上長輩補接種（包含不在籍），請分散前往。

#高雄篩檢一覽：
■高雄社區公費篩檢（防疫專案、社區民眾、機構人員），累計篩檢13638人，均陰性。
■恩主公-仁武群聚，累積篩檢1483人，累計19人確診（無新增），其餘陰性。
■Delta專案接觸者匡列，專案PCR558人，一般民眾快篩+PCR1646人均陰性。
■環南市場專案接觸者匡列，禽畜市場3人，漁市場29人，已驗者均陰性。

#高醫鐘院長上課
■疫苗有皮內、皮下、肌肉注射三種方式，皮內（打在真皮層）如卡介苗，皮下（打在脂肪組織）如德國麻疹與卡介苗，肌肉（就是打在肌肉層）如B肝、HPV疫苗。皮內注射劑量低、較痛、局部不良反應較大；皮下注射也比肌肉注射痛；肌肉注射可打較多、較不痛，但要小心服用抗凝血劑者有出血風險。

■武漢肺炎疫苗採用肌肉注射副作用少、免疫反應較好，可透過肌肉細胞內的樹突狀細胞辨認抗原，移動到淋巴結，傳送訊息給T細胞和B細胞，開始製造抗體。打在肌肉因吸收較慢，可以有更多時間讓免疫細胞辨認抗原，且副作用較少。

■打完去揉，會讓局部紅腫變厲害，讓疫苗更快被局部微血管吸收，導致生成抗體不足。揉並不會產生血栓。

■美國CDC報告，武漢肺炎85歲以上感染，對比5-17歲住院風險為95倍，死亡風險為8700倍。台灣75歲以上重症率為51.9%，致死率為26.3%。65-74歲重症率為38.4%，致死率為10.2%。

■疫苗副作用隨年齡增加減少，通常不超過兩天。例如70歲以上打AZ幾乎沒有發燒個案，但65歲以上打Moderna仍有10%發燒，都比年輕人少。

■V-Watch追蹤疫苗接種後回報的55894人，AZ第一劑的副作用還是以注射部位疼痛、疲倦、肌肉痛最多，發燒約26.9%，AZ第二劑副作用較少，發燒剩3%。Moderna第一劑還是注射部位疼痛、發燒大約3.1%，但依國外經驗第二劑副作用會比較嚴重，目前國內尚無資料。

■疫苗打完30分鐘內有嚴重過敏反應，或48-72小時發燒不退、接種部位有膿瘍要馬上就醫。

■AZ罕見副作用為血栓併血小板症候群TTS（年輕女性略多，發生率約0.0001%，5-28天），Moderna為心肌炎及心包炎（年輕男性為多，發生率0.00126%，數天內）。前者包含頭痛、腹痛、胸痛、出血點，後者如呼吸喘、胸痛，都要立即就醫。

■真實世界資料，AZ和mRNA疫苗之保護力相當，且都能預防變種病毒造成的感染住院。

■接種疫苗後，以色列研究病毒量減少4.5倍（Nature, 6/7/2021），仍有少數人確診。英國研究感染相對輕微，且對於家庭群聚有50%左右保護力。接種後仍要戴口罩勤洗手保持社交距離。

Q&A：
■托嬰中心幼保員已打疫苗，下週開始疫苗安排國小老師施打，都會按時造冊施打。安親班也已列入施打名單，補習班中央尚未列入。
■一名男子在打完Moderna疫苗1小時後死亡，有中風和糖尿病史，已經通報不良反應。提醒有慢性病史民眾要在慢性病控制穩定後再施打疫苗。
■醫護坐在地板上吃便當一事，衛生局回答防疫人員和醫護站在一起，但應該是回答「有沒有規劃隔開吃飯的地方」，這題好像沒答。
■旗山肉品市場疑似造冊不實一事，經瞭解造冊89人，實際接種70多人，和爆料所謂百多人不符合。經過查證比對身份，所謂蔥油餅業者等，其實都是在凌晨電宰線工作的人員（補充：因為下班後另有兼差因此民眾不知道他們身份？）。日後若查出任何不符合接種名冊，都會重罰。
■有心媒體質疑是否和好心肝事件一樣，好心肝是北市府透過不明人士Ben牽線，濫發疫苗且不按照冊施打，兩者完全不同（補充：有媒體要帶風向亂抹想幫北市洗白）。
■有媒體說高雄夜市是否微解封？其實高雄沒有禁止夜市營業，只是嚴格執行管制措施。（補充：這媒體是台北看天下吧。）

【mRNA疫苗臨床試驗95％有效! mRNA疫苗會是COVID-19的救世主嗎？】：發表在新英格蘭醫學期刊（NEJM）上的兩篇論文提到【註1】，兩個mRNA疫苗臨床研究分別收案3萬多人與4萬多人，在打完疫苗之後的兩個月追蹤當中，施打疫苗讓COVID-19感染率減少了95%！【註3】
　　
在本文開始前，在此先簡述說明一下「分子生物學的中心法則」，建立對DNA、RNA、mRNA的基礎認識。
　　
■分子生物學的中心法則 (central dogma)(圖1)
用最簡單最直接的方式來描述的話，生物體的遺傳訊息是儲存在細胞核的DNA中，每次細胞分裂時，DNA可以複製自己 (replication)，因而確保每一代的細胞都帶有同樣數量的DNA。
　　
而當細胞需要表現某個基因時，會將DNA的訊息轉錄 (transcribe) 到RNA上頭，再由RNA轉譯 (translate) 到蛋白質，而由蛋白質執行身體所需要的功能。這也就是所謂的分子生物學的中心法則 (central dogma)。
　　
對於最終會製造成蛋白質的基因來說，RNA是扮演了中繼的角色，也就是說遺傳訊息本來儲存在 DNA 上頭，然後經過信使 RNA (messenger RNA, mRNA) 的接棒，最後在把這個訊息傳下去，製造出蛋白質。【註4】
　　
■冠狀病毒的基因組由RNA構成
RNA不如DNA穩定，複製過程容易出錯，因此一般RNA病毒的基因組都不大。但冠狀病毒鶴立雞群，基因組幾乎是其他RNA病毒的三倍長，是所有RNA病毒中最大、最複雜的種類。
　　
冠狀病毒還能以重組RNA的方式，相當頻繁地產生變異，但是基因組中位在最前端的RNA序列相對穩定，因為其中有掌控病毒蛋白酶與RNA聚合酶的基因，一旦發生變異，冠狀病毒很可能無法繼續繁衍。
　　
目前抗病毒藥物的研發策略之一，正是設法抑制病毒RNA複製酶（RdRp）。而最前端的RNA序列也是現階段以反轉錄聚合酶連鎖反應（RT-PCR）檢驗新冠病毒時鎖定的目標。中央研究院院士賴明詔表示，不同病毒的核酸序列當中還是有各自的獨特變異，正好用來區分是哪一種冠狀病毒。【註5】
　　
■SARS-CoV-2是具有3萬個鹼基的RNA病毒
中國科學院的《國家科學評論》（National Science Review）期刊【註2】，2020年3月發表《關於SARS-CoV-2的起源和持續進化》論文指出，現已發生149個突變點，並演化出L、S亞型。
　　
病毒會變異的原因可略分成兩種：
▶一是「自然演變」
冠狀病毒是RNA病毒，複製精準度不如DNA病毒精準度高，只要出現複製誤差，就是變異。
▶二是「演化壓力」
當病毒遇到抗體攻擊，就會想辦法朝有抗藥性的方向演變，找出生存之道。【註6】
　　
■mRNA 疫苗是一種新型預防傳染病的疫苗
近期，美國莫德納生物技術公司（Moderna）與輝瑞公司（Pfizer），皆相繼宣布其COVID-19 mRNA疫苗的研究成果。
　　
莫德納公司在2020年11月30日宣布他們的mRNA-1273疫苗在三期臨床試驗達到94.1％（p<0.0001）的超高保護力，受試者中約四成為高風險族群（患糖尿病或心臟病等），7000人為高齡族群（65歲以上），另也包含拉丁裔與非裔族群（報告中未提到亞洲裔）。
　　
傳統大藥廠輝瑞公司，亦在美國時間11月18日發佈令人振奮的新聞稿：他們的RNA疫苗（BNT162b2）三期臨床試驗已達設定終點，保護力高達95％（p<0.0001）。該試驗包含了4萬名受試者，其中約有四成受試者為中高齡族群（56～85歲），而亞洲裔受試者約占5％。
　　
■mRNA疫苗為什麼可以對抗病毒？
為什麼mRNA疫苗會有用？就讓我們先從疫苗的原理「讓白血球以為有外來入侵者談起」。
　　
在過往，疫苗策略大致上可分為兩種：
● 將病毒的屍體直接送入人體，如最早的天花疫苗（牛痘，cowpox）、小兒麻痺疫苗（沙克疫苗，polio vaccines）、肺結核疫苗（卡介苗，Bacillus Calmette-Guérin, BCG）以及流感疫苗等。
　
✎補正
卡介苗 BCG(Bacillus Calmette-Guerin vaccine) ：卡介苗是一種牛的分枝桿菌所製成的活性疫苗，經減毒後注入人體，可產生對結核病的抵抗力，一般對初期症候的預防效果約85％，主要可避免造成結核性腦膜炎等嚴重併發症。
　
▶以流感疫苗為例，科學家通常先讓病毒在雞胚胎大量繁殖後，再將其殺死，也有部分藥廠會再去除病毒屍體上的外套膜（envelope），進一步降低疫苗對人體可能產生的副作用後，再製成疫苗。
　　
● 將病毒的蛋白質面具，裝在另一隻無害的病毒上再送入人體，如伊波拉病毒（Ebola virus disease, EVD）疫苗等。
▶以伊波拉病毒疫苗為例，科學家會剪下伊波拉病毒特定的醣蛋白（glycoproteins）基因，置換入砲彈病毒（Rhabdoviridae）的基因組中，使砲彈病毒長出伊波拉病毒的醣蛋白面具。
　　
上述例子都是將致命病毒的部分殘肢送入人體，當病毒被樹突細胞（dendritic cells）或巨噬細胞（macrophages）等抗原呈現細胞（antigen-presenting cell, APC）吃掉後，再由細胞將病毒殘肢吐出給其他白血球，進而活化整個免疫系統，然而，mRNA疫苗採取了更奇詭的路數 - 「讓人體細胞自己生產病毒殘肢！」
　　
■mRNA 疫苗設計原理(圖2)
將人工設計好可轉譯出病毒蛋白質片段的mRNA，包裹於奈米脂質顆粒中，送入淋巴結組織內，奈米脂質顆粒會在細胞中釋出RNA，使人體細胞能自行產出病毒蛋白質片段，呈現給其他白血球，活化整個免疫系統。
　　
■mRNA疫苗設計流程(圖3)
1「科學家獲得病毒的全基因序列」
因社群媒體的發達、公衛專家、病毒研究者以及期刊編輯的努力，這次的COVID-19病毒序列很快的被發表；中國北京疾病管制局的研究團隊，挑選了九位患者，其中有八位，都有前往華南海鮮市場的病史，並從這些患者採取了呼吸道分泌物的檢體，運用次世代定序 (NGS，Next Generation Sequencing) 的方式，拼湊出新型冠狀病毒全部與部分的基因序列。並陸續將這些序列資料，提供給全世界的病毒研究者交互確認，修正序列的錯誤。
　　
2「解析病毒基因群裡所有的功能，選定目標蛋白質(Covid-19病毒棘蛋白質)」
以冠狀病毒為例，通常會選病毒表面的棘狀蛋白（spike protein）。因為棘蛋白分布於病毒表面，可作為白血球的辨識目標，同時病毒需透過棘蛋白和人體細胞受體（receptor）結合，進而撬開人體細胞，因此以病毒繁殖的策略而言，此處的蛋白質結構較穩定。
　　
3「製造要送入人體的mRNA，挑選出會製造棘蛋白的mRNA進行修飾」
挑選會轉譯（translation）出目標蛋白質的mRNA，並進行各項修飾，以提高該人工mRNA在細胞裡被轉譯成蛋白質的效率。如：輝瑞的mRNA疫苗（BNT162b1）選用甲基化（methylation）後的偽尿嘧啶（1-methyl-pseudouridine）取代mRNA裡的原始尿嘧啶（uracil, U），有助於提升mRNA的穩定性，並提高mRNA被轉譯成病毒棘蛋白的效率。
　　
4「將人工mRNA裹入特殊載體，將mRNA包裹入特殊載體顆粒中」
因為mRNA相當脆弱且容易被分解，因此需要對載體進行包裹和保護。然而，有了載體後，接踵而來的問題是「該怎麼送到正確的位置（淋巴結）？」。而輝瑞和莫德納不約而同地都選用了奈米脂質顆粒（lipid nanoparticles）包裹mRNA載體，奈米脂質顆粒通常由帶電荷的脂質（lipid）、膽固醇（cholesterol）或聚乙二醇（polyethylene glycol, PEG）修飾過的脂質等組成，可以保護RNA，並將mRNA送到抗原呈現細胞豐富的淋巴結組織。
　　
5「包覆mRNA的奈米脂質顆粒，注射在肌肉組織」
使其能循環到淋巴結，被淋巴結中的細胞吃掉。奈米脂質顆粒釋放出mRNA，使細胞產出病毒蛋白質片段，進而呈現給其他白血球並活化整個免疫系統。【註7】
　　
mRNA可將特定蛋白質的製造指示送至細胞核糖體（ribosomes）進行生產。mRNA 疫苗會將能製造新冠病毒棘狀蛋白的 mRNA 送至人體內，並不斷製造棘狀蛋白，藉此驅動免疫系統攻擊與記憶此類病毒蛋白，增加人體對新冠病毒的免疫力，最終 mRNA 將被細胞捨棄。
　　
值得注意的是，由於 mRNA 疫苗並無攜帶所有能製造新冠病毒的核酸（nucleic acid），且不會進入人體細胞核，所以施打疫苗無法使人感染新冠病毒。
　　
Pfizer、BioNTech 研發的 BNT162b2 是美國第 1 個取得 EUA 的 mRNA 疫苗，施打對象除成年人，還包含 16 歲以上非成年人。且相比 Moderna 製造的 mRNA-1273 疫苗，患者施打第 2 劑 BNT162b2 的副作用較輕微。
　　
Moderna 也不遑多讓，mRNA-1273 於 2020 年 12 月中取得 EUA，且具備在 -20°C 儲存超過 30 天的優勢。在臨床試驗中，使用 mRNA-1273 的 196 位受試者皆無演變成重度 COVID-19，相較安慰劑組中卻有 30 人最終被標為重度 COVID-19 患者。【註8】
　　
為了觸發免疫反應，許多疫苗會將一種減弱或滅活的細菌注入我們體內。mRNA疫苗並非如此。相反，該疫苗教會我們的細胞如何製造出一種蛋白質，甚至一種蛋白質片段，從而觸發我們體內的免疫反應。如果真正的病毒進入我們的身體，這種產生抗體的免疫反應可以保護我們免受感染。【註9】
　　
【Reference】
▶DNA的英文全名是Deoxyribonucleic acid，中文翻譯為【去氧核糖核酸】
▶RNA 的英文全名是 Ribonucleic acid，中文翻譯為【核糖核酸】。
　　
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med. 2020 Dec 30:NEJMoa2035389. doi: 10.1056/NEJMoa2035389. Epub ahead of print. PMID: 33378609; PMCID: PMC7787219.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2035389
　　
Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020 Dec 31;383(27):2603-2615. doi: 10.1056/NEJMoa2034577. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33301246; PMCID: PMC7745181.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577
　　
∎【註2】
Xiaoman Wei, Xiang Li, Jie Cui, Evolutionary perspectives on novel coronaviruses identified in pneumonia cases in China, National Science Review, Volume 7, Issue 2, February 2020, Pages 239–242, https://doi.org/10.1093/nsr/nwaa009
　　
∎【註3】
▶蘇一峰 醫師：https://www.facebook.com/bsbipoke
▶中時新聞網 「mRNA疫苗臨床試驗95％有效 醫：哪國搶到就能結束比賽」：
https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210104004141-260405?chdtv
　　
∎【註4】
( 台大醫院 National Taiwan University Hospital-基因分子診斷實驗室)「DNA、RNA 以及蛋白質」：https://www.ntuh.gov.tw/gene-lab-mollab/Fpage.action?muid=4034&fid=3852
　　
∎【註5】
《科學人》粉絲團 - 「新冠病毒知多少？」：https://sa.ylib.com/MagArticle.aspx?id=4665
　　
∎【註6】
(報導者 The Reporter)【肺炎疫情關鍵問答】科學解惑 - 10個「為什麼」，看懂COVID-19病毒特性與防疫策略：https://www.twreporter.org/a/covid-19-ten-facts-ver-2
　　
∎【註7】
科學月刊 Science Monthly - 「讓免疫系統再次偉大！mRNA疫苗會是COVID-19的救世主嗎？」：https://www.scimonth.com.tw/tw/article/show.aspx?num=4823&page=1
　　
∎【註8】
GeneOnline 基因線上 「4 大 COVID-19 疫苗大解密！」 ：https://geneonline.news/index.php/2021/01/04/4-covid-vaccine/
　　
∎【註9】
(CDC)了解mRNA COVID-19疫苗
https://chinese.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/mrna.html
　　
➤➤照片
∎【註4】：
圖1、分子生物學中心法則
　　
∎【註7】：
圖2：mRNA 疫苗設計原理
圖3：mRNA 疫苗設計流程圖
　　
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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| 今日法國 |

今天法國的頭條是：新冠疫苗開打了！

今天早上十點半開始，第一批自願接受施打疫苗的是巴黎郊區的養老院，十幾位老人家將成為法國首批施打疫苗的自願者。

接下來法國的疫苗怎麼打？從一月開始，一百萬支的疫苗將先給老人院和身體狀況不佳，需要保護的人。然後二三月開始，將按照年齡層逐漸往下施打疫苗。政府沒有強制施打，不過如果大部分的人都打疫苗，疫情到暑假應該可以控制的住。

以上是法國政府官方說法和計畫，如果是你，你願意接受新冠疫苗嗎？

我女兒襁褓時期的家醫是一位反對疫苗的醫生，他反對疫苗的理由很簡單，他認為現在有很多疾病已經不再流行了，而且也有醫治的方式，我們現在還有必要傻傻覺得什麼疫苗都必要？我覺得他說得還蠻有道理的，所以台灣小孩會打的日本腦炎、牛痘卡介苗都沒有給女兒打，畢竟在法國也不是必要（不過後來回台唸書還是被補打了）。

不知道是不是受女兒這位老家醫的影響，我個人對疫苗注射的必要性也覺得不是那麼重要，加上聖誕節餐桌上家中的前線醫師也對疫苗充滿懷疑，讓我更不想打了。2020避難了一整年，我相信唯一拯救自己的就是早睡早起、吃得健康和多運動。

不過我的這種想法讓我家爸爸暴跳如雷（根本道德魔人），因為疫苗就是要大多數的人都施打，才可以杜絕病毒，像我身體狀況不錯可能染疫不會怎樣，但一旦成為帶原者，害到的是別人。

在一個自由民主的國家，新冠疫苗當然不用強制施打，完全是大家自由的選擇。如果是你，你會馬上去打嗎？雖然我不是在第一時間施打的族群，但時間過得很快，轉眼二三月就要到了。🙄🤔😔（持續思考中...）

下圖：Francinfo做的疫苗施打圖表，按著Yes/No回答，看看自己何時施打疫苗。哎，我以前少女時期最喜歡雜誌裡這種可愛的心理測驗，Franceinfo怎麼拿來做疫苗施打時機圖表啊？！整個幻滅！😤