為什麼這篇南山骨折未住院理賠鄉民發文收入到精華區：因為在南山骨折未住院理賠這個討論話題中，有許多相關的文章在討論，這篇最有參考價值！作者starhand (to be with you)看板Insurance標題Re: [規劃] 2...
以下是通訊處一位同事的保戶理賠資料，
提供給板友討論。
保戶為女性，彰化人
職業為一般旅館的櫃檯接待，需長時間站立行走
在南山AI的職業等級為1級，
事故發生日為９４年８月２１日，當時年齡４９歲。
因車禍導致 左第五蹠骨骨折（診斷書上病名）
於彰化道周醫院骨科就診
醫師囑言：
於94-8-21急診治療 於94-8-22門診治療至94-10-19共記肆拾陸次。
以下為理賠金額:
（因保戶還有投保骨折險 意外日額含骨折未住院等險種，
在此只列出AI理賠。）
第一次理賠明細表為 94/09/15
保額 日/次/月 賠償金額
南山人壽傷害保險 2,000,000
每週完全不能工作保險金 15,000 22天 47,143
小計 47,143
第二次理賠明細表為 94/10/26
保額 日/次/月 賠償金額
南山人壽傷害保險 2,000,000
每週完全不能工作保險金 15,000 35天 75,000
每週部份不能工作保險金 2,500 7天 2,500
小計 77,500
第三次理賠明細表為 94/11/03
保額 日/次/月 賠償金額
南山人壽傷害保險 2,000,000
每週完全不能工作保險金 15,000 7天 15,000
小計 15,000
最後一次理賠明細表為 95/01/18
保額 日/次/月 賠償金額
南山人壽傷害保險 2,000,000
每週完全不能工作保險金 15,000 7天 15,000
每週部份不能工作保險金 2,500 14天 5,000
小計 20,000
總計4次AI理賠金額為:159,643
註1:左第五蹠骨骨折為閉鎖性未施行見血復位術，未住院。
2:實務上AI理賠是依保戶受傷部位與程度，對於工作上的影響程度
去評估理賠多少週，若傷勢復原不如預期且對工作上還有影響，
可再次評估申請並爭取保險金。此案例因保戶工作需長時間站立與行走
而受傷部位是蹠骨骨折，對其工作影響較大。
若套用lbt版友所提供華南產險部分:
假設買了"3組"類似商品
同樣的事故理賠:
傷害醫療實支實付: 算兩萬額度全使用 = 2萬*3=6萬
傷害醫療住院日額: 因未住院所以0? (此住院有理賠骨折未住院天數嗎?)
以上，提供資料，讓版友去討論故不加註過多個人見解與想法。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 124.8.232.142
※ 編輯: starhand 來自: 124.8.232.142 (09/08 01:55)
※ 編輯: starhand 來自: 124.8.232.142 (09/08 02:01)
→ lbt:此商產險品有理賠骨折未住院，不過我不是醫療專業，不知道這 09/08 02:05
→ lbt:屬於哪一類就是 09/08 02:06
→ starhand:以南山意外住院日額 骨折未住院表列 蹠骨骨折為14天 09/08 02:09
推 beebunny: 如果真要雞蛋裡挑骨頭的話 我只能說櫃檯薪水有年薪100嗎 09/08 02:11
推 waynejung:樓上XD 09/08 02:14
→ starhand:哈，推樓上...南山此險種在核保時似乎有保額不得超過年新 09/08 02:15
→ starhand:兩倍..保額過高也會照會須提供財務證明就是... 09/08 02:16
→ waynejung:年薪二倍 09/08 02:16
→ starhand:只是業務員還是有辦法讓case免照會過關就是XD~ 09/08 02:19
推 waynejung:是嗎...為何我還在南山時常常被照會一口一" 09/08 02:20
→ lbt:因為骨折日數表是示範條款，故各家蹠骨骨折皆為14天 09/08 02:20
→ lbt:假設其為華南定義之骨骼完全折斷，則其保險金為日額一半*14天* 09/08 02:21
→ lbt:3倍=42000元 09/08 02:21
→ starhand:補充 此案例在理賠骨折未住院時也是理賠14天... 09/08 02:22
→ lbt:個人以為，以AI保費僅1/2多出一點即可達成此一效果，效果不可 09/08 02:22
→ lbt:謂差。甚至可證明並沒有AI無可替代的推論 09/08 02:23
→ waynejung:閉鎖性未施行見血復位，應該不是完全折斷... 09/08 02:23
→ lbt:這就是我不懂的醫療專業部分了… 09/08 02:24
推 yinson:可以請教在此例中 南山的意外日額理賠多少? (保額是?) 09/08 03:43
推 beebunny: 推Y大，DHI 應該是賠14日*1/2日額*1/4(程度)吧？ 09/08 04:26
→ beebunny: 請問lbt版友為何會*3倍？ 09/08 04:27
→ beebunny: 啊我看錯了 DHI應該是 14日*1/2日額*1/2(程度)吧？ 09/08 04:28
→ beebunny: 其實我比較有疑問的是第4次為何還會賠完全7日 09/08 04:29
→ beebunny: 我手邊也有一張肱骨骨折理賠完全141天的案例 09/08 04:29
推 lbt:三倍為前文舉例，約AI一半保費即可購買三張日額2000之意外險 09/08 04:31
→ lbt:若以一類AI兩百萬為例，約可購買華南富貴保專案5.7張 09/08 04:32
推 danadio:不管有沒有保骨折險，AI光工作能力這點的補償是非常高的 09/08 06:55
→ danadio:如果有實支實付+骨折險，等於這邊所理賠的都是多出來的 09/08 06:56
→ danadio:所以前面大家在講它很貴，我真的覺得會嗎？只要有受傷，不 09/08 06:58
→ danadio:管傷怎樣來的，透過適當的申請，其實很容易超過所繳保費 09/08 06:59
→ danadio:當然死殘的情況是比不上一般意外險，問題是你這輩子是受傷 09/08 07:04
→ danadio:機率較大還是死殘？兩者同時兼顧花費並非負擔不起吧 09/08 07:05
推 yunboy:AI的重點不是再跟華南比大眾運輸 一般事故機率比較高 09/08 08:30
推 novelofsky:推.. 09/08 08:31
推 falseshelter:只要有傷+透過適當的申請，就有機會超過所繳保費？ 09/08 08:39
→ yunboy:理賠16萬 保費7400 南山是幫客戶豁免20年保費嗎-.-+ 09/08 08:39
→ falseshelter:這個範圍似乎太大了，任何小傷都有機會理賠啊？@@ 09/08 08:40
推 danadio:F大，是這樣沒錯的，至少我妹幾乎所有的傷都有申請到，當 09/08 09:11
→ danadio:然這當中有些細節要注意，醫生診斷証明寫的方式會影響理賠 09/08 09:12
→ danadio:重點在於傷勢有影響到工作能力，而不管傷是怎樣發生的 09/08 09:14
→ danadio:本篇大大所舉的案例並沒有包括實支實付或骨折理賠，如果有 09/08 09:16
→ danadio:更好的商品(單就工作能力)可以賠更多的話，我真的蠻想知道 09/08 09:17
→ danadio:是說我也只能建議朋友或家人，自己想買也沒得買~哈哈..= = 09/08 09:22
推 yinson:嗯~ 看來會比意外險貴好幾倍不是沒道理 XDD 09/08 10:21
→ yinson:光就骨折薪水補償這點 我是覺得意外日額已可部分承擔 09/08 10:22
→ yinson:所以AI真的是"多的" 有多餘的錢再考慮規畫吧 09/08 10:23
→ yinson:我還是會優先規畫骨折險就是了 .__. 09/08 10:23
→ yinson:樓上要多一句 "在意外險的保額足夠之後" 09/08 10:27
→ lbt:我還是只能說：青菜蘿蔔，各有所好。 而且我不鼓勵使用不正當 09/08 10:36
→ lbt:的方式申請理賠（或許被醫生多寫什麼都不知道） 09/08 10:36
→ lbt:在一般情況，同樣保費，其實我也不覺得有什麼風險是COVER不過 09/08 10:37
→ lbt:來的。若發生重大事故來講，差異更是明顯 09/08 10:37
→ lbt:保險是用來規避風險，不是拿來賺錢 09/08 10:38
→ Nicemaker:所以實支實付領兩份沒道德風險？ 09/08 10:39
→ lbt:樓上，實支實付領兩份也要繳兩份的錢，並不是無償取得。而且 09/08 10:41
→ lbt:保險公司有控制風險的權利（接受與否） 但是比較起直接使用不 09/08 10:41
→ lbt:正當的理賠方式申請理賠，請讓我直說：這和詐財無異 09/08 10:41
推 yinson:對了~ 感謝分享 ^^ 09/08 10:49
→ danadio:這點我有異議，在規定範圍內申請何來詐騙之說？它的設計就 09/08 10:49
推 lbt:感謝分享……:) 09/08 10:49
→ danadio:是這樣，你可以說這商品設計有問題，但是對於申請人的行為 09/08 10:50
→ danadio:講成詐騙，那真的就超過了點。 09/08 10:50
推 yunboy:AI理賠嚴重或頻繁公司還會派人去看被保險人防範道德風險 09/08 15:52
推 Thief73:別把保險公司當冤大頭 還是有可能會被調查的 想詐財別鬧了 09/08 18:09
→ jasonvan:說: AI 是個不錯的險種 一句話這麼困難嗎? 09/10 14:19