『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

孕期接近尾聲，有強烈的直覺就是這幾天要生了。這三天幾乎都躺在床上昏睡，本來只是想要冥想清空思緒，然後和肚子裡的弟弟連結一下問他確定是4月7日出生嗎？要不要考慮4月11日跟媽媽同一天生日？😂😂 但是這一週以來都在第四意識中突然斷電睡著，直到昨天晚上再試一次冥想時，突然出現了第一胎吃全餐的片段畫面，然後恐懼從內心深處油然而生，我才發現我好像一直沒有去面對生第一胎時的陰影。

這是我五年前寫的生產文，想知道我當時生的有多慘的可以看看這篇😌 https://is.gd/fbXczv

冥想中出現了在十級陣痛關掉無痛的畫面，還有用力生了六小時後醫生無情的在我狼狽到臉上微血管爆裂時，對我說「你沒力了，我們去剖吧！」然後我嘶吼吶喊的叫麻醉醫師快把麻藥都補上，不然我想要咬舌自盡結束這一切的畫面，還有我被推去手術室，在手術時像下半身癱瘓般要好多人抬我，我才能順利被移到手術台上，過程中聞到電燒的味道、感覺到下腹拉扯的不適，在手術臺上內心的恐懼難以形容，不知道是怕還是冷還是麻醉藥的關係，我全身發抖到快摔下手術臺，重點是我已經沒有什麼體力與精力面對剛出生的寶寶了。

這段經歷已經過了五年多，但好像越接近生產，我就越不安，明明告訴自己要有信心，而且這次我也做了完全準備，找了專業的醫生還有助產團隊，還做了中醫結構治療，也按摩會陰、每天冥想練習生產的過程，內心中我認為我明明是對自己的身體非常有信心的，但在昨天冥想的過程中，才發現那段陰影的能量還在我身體裡，身體的這段可怕回憶我沒有勇敢的去面對與接納，讓我隱隱的感受到不安與焦慮。

昨晚回去觀想那些畫面、釋放了那些恐懼，給了我自己很大的一個擁抱，眼淚不自覺流了下來。回想那時候的地獄之痛、身體被迫切一刀，整個失去身體自主權的感受、以及生完以後硬撐著不休息直接餵奶馬拉松，還因為怕母奶不營養而拒吃止痛藥，從生產到產後都在用意志力逞強，我在昨晚的冥想中，對當時的自己說了好多話，告訴她真的很勇敢、很有愛、很堅強、很有力量，經歷了這麼多還能生第三個真的很棒！這次一切都會非常順利的❤️ 邊說邊哭的完成了這次冥想，結束後整個人放鬆了不少，原來身體的痛都還在記憶中還沒有被釋放，很開心自己能覺察到身心這細微的感受，在產前好好處理與釋放。

各位即將待產的孕妹們，如果妳也和我一樣不由得有說不上來的不安焦慮感覺，可以試試看閉上眼睛，慢慢的深呼吸、讓全身放鬆之後，問問自己對於生產的過程有什麼樣的感受？是焦慮不安的，還是興奮期待的？接受你的所有感受，並且告訴自己很勇敢、很偉大、很有愛又堅強，將一切都會順利平安的信念在這時候植入到你的意識中，你甚至可以在這個時候觀想生產順利的畫面，去「感覺」順利生產後寶寶在你懷裡的感動，這個感覺將會讓你身體每個細胞的量子產生正向頻率與磁場，這個頻率磁場將會顯化出來讓妳順利平安的生產❤️

另外也非常推薦各位孕妹這本書 - 靈性胎教手冊，裡面有超過150個以上的冥想練習，幫助你在孕期提供頻率與磁場，當一個放鬆又寬心的孕媽咪。祝和我同期懷孕的媽媽們都能在愛寶寶的同時深深的愛自己，享受我們生命中最勇敢、精彩的生產過程💕

突然想來聊聊天，順便回答一些常被問的問題。

這個年紀大的病人，脊椎開過刀。
身上的慢性內科疾病難以細數，
走路不小心跌到，摔斷了大腿骨。

硬脊膜外麻醉對阿婆來說，是風險和利益權衡之下，比較適合的方式。

但脊椎開過刀，對於施打的人的技術門檻當然也變得比較困難。

📌什麼是硬脊膜外麻醉？
📌我脊椎開過刀還可以做嗎？
📌脊椎到底可不可以打？不是巷口王大嬸的三表哥的媳婦的姐姐都跟我說打了會腰酸？千萬不要打脊椎？

首先我們先來聊聊幾個問題。

民間鄉野傳說最愛講的 #龍骨不能打，是真的嗎？

龍骨就是脊髓，可以看到手繪圖紅色就是我們的脊髓，在第一腰椎左右就結束了，往下的幾節脊髓腔內已經沒有脊髓，只有腦脊髓液。

而我們一般施打的部位都在第三椎以下，根本不可能碰到妳的 #龍骨

📌什麼是半身麻醉？

半身麻醉是個統稱，主要是包含了『硬脊膜外麻醉』，和『脊髓腔內麻醉』。

📌 #硬脊膜外腔麻醉：(包含了我們常聽到的減痛分娩都是這種方式)

用一根約8cm的粗針，打到硬脊膜外腔，然後從硬針中間，埋入一條軟的管子，以便後續加藥。

好處是隨著手術時間長短，可以自由的控制麻醉時間長短。而且可以留著管子做手術後的疼痛控制。(自費)

📌 #脊髓腔內麻醉

與硬脊膜外麻醉相同，一樣是在第三腰椎以下的位置注射，差別在於硬脊膜外麻醉的藥物只注射到硬脊膜外，不注射進脊髓腔，而脊髓腔內麻醉要把藥物打進脊髓腔。

好處是針比較細(細很多)，藥物作用快，很快就麻到可以劃刀。但缺點是麻醉時間比較受限，很難超過三個小時，對於需要較長時間的手術，大概就不太適合。

在大都市，普遍來說病人的經濟狀況較好，術後疼痛的問題，對於大部分的病人來說，都會希望能夠花點錢自費，以獲得比較好的品質。

對於很多人來說，說真的自費數千元，可能就是一頓飯而已。

但對於跌倒/骨折發生率最高的族群--老人來說，很多弱勢獨居老人，靠著微薄的補助在過日子，或是一些被放在長照機構乏人關心的長輩來說，連醫藥費都不知道有沒有家屬願意來負擔的狀態下，往往他們的選擇都是痛也就讓它痛了。

舉我自己的例子來說，我原本一個月可能要做50~到60個這樣的自費病人。

但到了恆春之後呢？做還是做，但自費呢？
0個。
(希望院長看到這篇不要罵我XDD)
(不對不對，應該希望院長不要看到這篇)

但說真的，大支骨頭骨折的術後疼痛，我實在無法坐視這樣的事發生在自己面前。

所以我的選擇就是做還是做，但對於這些無力負擔的病人就都不收費。

像這個阿婆，我就是一樣做對她最有利的決策，再加上硬脊膜外術後止痛。至於費用？世界衛生組織關心。
(WHO cares？記得加s)

突然覺得人在公門好修行這段話挺有道理的，公家偏鄉醫院，就全當服務民眾了。

當然，你問我這樣以來，有沒有遇過不開心的事？

有啊，曾經有病人都可以自費幾萬幾十萬的骨釘骨板了，回過頭來用看騙子的眼神問我『止痛為甚麼要自費？我用健保的就好。』

你覺得我該怎麼回答？

｜割包皮—包皮過緊龜頭難露有礙性行為 23歲仔難忘傳統手術後勃起勁痛 新技術包皮槍貴幾千可減術後痛楚
23歲Dicky有包莖問題，不能翻開包皮及露出龜頭。小時候，他因呼吸道疾病未能進行全身麻醉手術，青春期沒有性行為，便沒有正視問題。直至大學，他決心解決包皮過緊的問題，接受傳統包皮環切術。手術在局部麻醉下，切除適當長度的包皮，再用可吸收性縫線縫合傷口。由於全程保持清醒，首次躺在手術枱，他十分緊張，「以為麻醉針打落陰莖底部嗰刻痛一陣，點知割完之後醫生用敷料輕輕清理、包着陰莖，從未見過世面的龜頭因太敏感而勃起，痛到在手術室大叫。」

康復期間，穿褲等日常活動也變得艱鉅。為減低摩擦痛楚，「頭幾日都係下半身半裸在家。」剛完成手術時龜頭會腫起，導致小便方向失準，「惟有坐低小便，之後小心翼翼用生理鹽水清理。」他說：「最意想不到男人一晚會勃起8次，每次都痛醒，又驚陰莖膨脹扯爆縫線，兩個星期冇覺好瞓。」他惟有睡前先搽凡士林，再用醫療紗布緊緊捆住陰莖，醒來就學嬰兒捲曲身體，「有助儘快冷靜。」約一個月後傷口癒合，龜頭比以前更容易清潔，他認為手術有好處，「但若能重來，會在青春期前做。」

影片:
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