《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。

ADI Video: LT8228針對混合電動車與電動車而開發的100V雙向降壓/升壓控制器

新一代節能汽車就需要這麼切合需求的IC!

https://www.analog.com/en/education/education-library/videos/6113051034001.html

詳情參見:
https://www.analog.com/en/products/lt8228.html#product-overview

Power by Linear 新品報到: ADI高整合度 2.5A 備份電源管理器可為多達 2 個超級電容器提供高效率充電及系統備份

Analog Devices Inc. (ADI) 宣佈推出 Power by Linear™ LTC4041，該元件為一款針對 2.9V 至 5.5V 電源軌的完整超級電容器備份電源管理系統，此類電源軌在主電源出現故障時必須保持運作。超級電容器的功率密度高於電池，因此非常適合在短時間內需要高峰值備份功率的系統。

• 查看LTC4041產品頁面，下載資料手冊，申請樣品及訂購評估板請參閱以下網址：www.analog.com/LTC4041
LTC4041 採用單晶片雙向同步轉換器提供高效率降壓型超級電容器充電功能、以及大電流、高效率升壓型備份電源。當外部電源可用時，該元件可作為一或兩個超級電容器電池的降壓型電池充電器，同時優先為系統負載供電。當輸入電源降至低於可調電源故障輸入 (PFI) 門檻時，LTC4041 即切換至升壓型穩壓器操作模式，並能透過超級電容器向系統負載提供高達 2.5A。在發生電源故障時，該元件的電源路徑 (PowerPath™) 控制功能提供了反向隔離以及在輸入電源和備份電源之間的無縫切換。LTC4041 的典型應用包含穿越「斷電示警」電源、大電流穿越 3V–5V 不斷電供應系統 (UPS)、功率電錶、工業警報器、伺服器和固態硬碟。

LTC4041包括一個採用外部 FET 的可選過壓保護 (OVP) 功能電路，能夠保護 IC 免於受到高於 60V 的輸入電壓影響。內部超級電容器平衡電路在每個超級電容器兩端保持相等的電壓，並將每個超級電容器的最大電壓限制在預定值。其可調輸入電流限制功能可透過電流受限的電源操作，同時優先提供系統負載電流而非電池充電電流。外部斷接切換開關可在備份時將主輸入電源與系統隔離。該元件並包含輸入電流監視、輸入電源故障指示器及系統電源故障指示器。

LTC4041 採用扁平 (0.75mm) 24 接腳 4mm x 5mm QFN 封裝，背面金屬焊墊提供卓越的散熱性能。該元件的 E 等級和 I 等級版本均可操作於 –40°C 至 125C 溫度範圍內。欲瞭解更多資訊，請參閱： www.analog.com/LTC4041。

特性概要：LTC4041

• 2.5A 降壓型超級電容器充電器和 2.5A 升壓型備份電源
• 6.5A 切換開關以一個超級電容器或兩個串聯超級電容器進行 2.5A 備份
• 輸入電流限制優先提供負載電流而非充電電流
• 輸入理想二極體在備份時隔離輸入
• 自動無縫切換至備份模式
• 內部超級電容器平衡器 (無外部電阻器)
• 可設定充電電流和充電電壓
• 輸入電源故障指示器
• 系統電源良好指示器
• 為 >60V 元件提供 OVP 電路保護選項
• 定頻運作
• 耐熱性能增強型 24 接腳 4mm x 5mm QFN 封裝

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這一集的老王給你問讓老王來告訴您，漲勢看撐不看壓，跌勢看壓不看撐到底怎麼分？個股慣性常常假跌破如何抄底？強勢股拉回想進場，要在支撐處還是等突破？

Timecode：
00:36 1.投顧老師都要這樣激動地誇張嗎？

00:48 2.老王，請問一下，在趨勢上升看撐不看壓跟趨勢下跌看壓不看撐，該如何判斷或是有比較明確的定義呢？假設一檔股票日K在季線之上從五日均線向下摜破十日均線、月均線下跌到季均線，這是看壓還是看撐？反之如果季均線之下日K向上突破五日均線、十日均線跟月均線，那是屬於哪一種呢？

02:43 3.我最近兩次看到個股，因為多頭格局中長紅站上五日均線而買進，結果隔天就被外資隔日沖，盤中跌破月均線收盤又守住月均線，於是加碼賭一把，下一周就又過前高。想知道買點一定要在五日均線之上嗎？如果個股最近一兩個月已發生過一日行情兩次，下去又上來，這樣的多頭，雖然投信沒賣，但外資時買時賣，會影響股價，到底值不值得入手？　

04:49 4.王董好，請問強勢股拉回時，會建議再次突破均線時或是找到支撐時進場？謝謝董哥

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只要你懂海！萬海、陽明再噴出創高！散裝航運全線漲停！美元指數急升！華新 中鴻不同命？外資降評面板又大買？矽晶圓創高賣壓湧現？2021/06/18【老王不只三分鐘】

01:40 道瓊跌破前低支撐後就開始連跌，這邊要家法你了！四大指數接下來怎麼觀察？
12:55 港股真突破後就好慘了，現在也跌破月均線，該怎麼看呢？
15:00 陸股跌破十日均線就GG了，十日均線真的很神奇！

22:23 回到台股，櫃買指數持續創下波段新高，真的是站上季均線之後還是有一大段的走勢耶！
32:57 矽晶圓族群今天也是跟著台股同步創高的，可是好像很多開高走低？
44:13 中鴻真的是守住月均線就大漲反彈，可是電線電纜卻很弱勢，這都是因為國際報價的原因嗎？

01:02:03 面板雙雄昨天死貓跳全部漲停，是不是死而復活了？
01:10:40 散裝航運太扯了！沒有一檔不是漲停！我真的好想再拿香拜......
01:22:05 很多人那天留言謝謝董哥開示運價的基本面觀點，本周貨櫃航運也真的繼續狂噴！

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是在倒垃圾嗎？外資狂倒944億！台股守得住街亭？美國十年期公債殖利率飆升，真恐慌還是假利空？必學高檔爆大量應對，面板、航空就靠這一招！2021/02/26【老王不只三分鐘】

03:05 美股四大指數昨天都跌幅很重，是不是要崩盤了？
16:15 這次美股的大跌很多人說是美國十年期公債殖利率大幅飆升造成的影響，你怎麼看？
28:53 港股傳出要課印花稅，接連幾天重挫還有救嗎？

32:06 陸股突破之後又快速回檔，這是另一個假突破嗎？
37:45 台股就像董哥說的，前高壓力沒辦法突破，竟然殺了一根長黑，要逃命嗎？
51:27 台積電今天又重挫破底了，就像董哥上周五講的晶圓雙雄都沒有過高，這要跌到什麼時候啊？

01:03:11 董哥你上一集講到記憶體族群，也是在前高壓力掙扎，該怎麼看？
01:07:59 禮拜二講到的國巨最終還是沒有突破耶，所以被動元件還是沒辦法整體大漲囉？
01:11:40 這幾天很多人都在關心航空這個族群，董哥可以幫大家分析一下嗎？

01:17:56 面板族群就像董哥說的突破前高頸線壓力之後就一路往上了，太厲害了！
01:26:39 最後不免俗，貨櫃航運再幫大家分析一下吧~~~

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