急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

有了它，讓我的廚藝大躍進！
#寶寶副食品 必備！ ！小心音量！
老公說，沒有它的話，那只能煎煎魚、炒炒肉(？)

[漢堡肉薯泥套餐] 貼文含 #漢堡肉 #食譜 (圖二、圖三影片)
[南瓜濃湯]
[香蕉巧克力杯子蛋糕]

◾自從2016年開始全職擔任家庭煮婦後，除了加熱食物的電器以外，我最、最、最推薦，廚房裡必備的就是今天起開團的攪拌棒♡而且一定要百靈♡

會這麼說是有原因的，那時還沒有疫情、我們還得台灣蘇州兩地來回工作...因為想做濃湯、烤蛋糕，而入手了第一隻攪拌器，那是一台超級便宜的L型電動打蛋器，這個經驗很糟，總之它從機台通風口噴出了黑色油墨就被我淘汰，隨後在山姆會員店購入了百靈攪拌棒，在那之後的廚房生活色彩就豐富了~
自己打絞肉包水餃、濃湯、各式醬料、自製美乃滋、薯泥、果汁、蛋糕等一道道端出，想想我這5年來對攪拌棒的使用也算到一個淋漓盡致了吧！
期間因為網紅的介紹，曾讓我入手了另一個大品牌的食物調理機，但用了他牌才更知道百靈的好：

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凸要對準、沒對準就不給用、大幅降低在廚房
爆怒、全家人有生命危險的機會。
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鍋，旗艦款(黑)這隻更是擁有全球首創的伸縮刀
頭Active-Blade，讓極致少量也能打(之前限時
動態，我打了半杯不到100ml的紫心地瓜牛奶，
就有好多朋友私下問我這台怎麼這麼神)。
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級材質。
光是上面這三點(尤其前二)，在攪拌棒裡就已經是資優班。
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噪音與震動並延長馬達壽命，可針對不同的料
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意變換操作方向，不卡卡。
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12檔轉盤漸進調速；黑色MQ7087X旗艦款-全球
首創的直覺性加壓無段變速。(下文為求快速理解
，稱旗艦款 #MQ7087X 為黑色、#MQ5035 為白色)

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2021年8月1號
《一期一會的生命禮物》正式上市
（是的，表示今天開始去實體書店也買得到書了）

這一路上充滿感謝
非常感謝團隊的信任把這麼好的機會交給我
讓我在移動停擺之前跟世界走在一起
能幸運地玩這麼一把大的

如我在後記裡面寫的：
所謂的『一期一會』指的不只是那些我們遇到的人事物
還有那個只要有一點遲疑就無法成行的雄心壯志
跟義無反顧想要聆聽這個世界的意圖。

我兩個不同的朋友圈紛紛跟我說
我們來就這本書開讀書會吧！
這裡實在有好多體會衝擊值得好好聊聊
而這些看似遙遠的議題
都因為我在前線的參與
變得好近

我好開心

因為奧運我們能跟這麼多努力成為自己的精彩運動員相遇
得到了從一日運動迷變成一生運動迷的機會
希望大家也能透過我的眼睛我的影像我的文字
見見這些與我一期一會的有趣靈魂
在思考這些與生死與愛與性與界線有關的議題時
也與自己相遇

今天上市為大家送上我的學長褚士瑩寫的序
他在這本書八字還沒有一撇前
知道我去拍了『明天之前』紀錄片
找我聊了一次天
並把跟安樂死有關的部分寫成一篇文章
收錄在<中學生晨讀10分鐘：世界和你想的不樣>裡
彷彿當時的他就預見了這本書的誕生

謝謝學長

讓我們向著一期一會出發吧！
Have hun!

【那些美好的著迷與貪婪】

作家/ＮＧＯ工作者 褚士瑩　推薦《一期一會的生命禮物》

在曾寶儀的新書《一期一會的生命禮物》裡面，我看到兩條道路。 其中一條路，是對死亡的追求與拒絕。追求死亡的人，在這條生命的自動輸送帶 上，面帶微笑朝著盡頭而去；而那些尋求永生的人，則轉過頭狂奔，想要跑得比輸送 帶更快，讓回到原本腳印就已經踩過的地方。 這條路，叫做「著迷」（obsession）。

另外一條路上，則負載著許多追尋不屬於自己生活的人。他們不喜歡自己所擁有的，不喜歡自己原本的生活，相信自己值得擁有更多，於是想要透過跨過國境、性愛機器人、延長生命、取得死亡的控制權，想方設法想去得到不屬於他們的快樂。 這條路，叫做「貪婪」（greed）。

曾寶儀跟著一群紀錄片的工作人員，在採訪的過程當中，看到了別人的著迷之路與貪婪之路，但是與此同時，也無可隱藏地顯露出自己的著迷之路與貪婪之路。

讀著這些文字的讀者，當然也同樣在這面魔鏡面前，赤裸裸地映照出自己的著迷與貪婪。或許我們每個人，對自己的著迷都有些不同的解釋，像自己屬於「信仰虔誠」但別人是「迷信」、自己是「追求健康」而追求長生不老的人「走火入魔」、自己是用行動「支持性權和性自主權」但是別人如果做一樣的事就是「性變態」。

也或許，我們的「貪婪」被自己跟社會，賦予了正面的語境，像是別人「貪生怕死」，我是「珍惜生命」；別的記者搶獨家畫面是「沒品」，我做同樣的事則是「盡忠職守」；別人是「貪得無厭」，我是「積極進取」；別人渴望被認可是「沽名釣譽」，我希望我的努力被看見則是「上進」「好學」。

但是在這一切的背後，我們其實都知道有一個難以面對的殘酷真相：我們那些生命中美好的追求，其實就是無可救藥的著迷與貪婪。

看到了讓自己繼續向前的動力，本質如此不堪，並不是一件容易的事。

大多數人的人生，包括你我在內，要不就是走在著迷的路上，要不就是走在貪婪的路上。而這兩條道路，總有交會的時候。

對有些人，那個交會點在美國墨西哥的邊境，對有些人是在生與死的交界線，對於公眾人物，則是鏡頭開與關的按鈕。

我們明明沒有資格評斷，卻又忍不住連連評斷，彷彿真理總在我們這邊。

真誠的思考，往往是黑暗而痛苦的，這解釋了為什麼，哲學思考在兩千五百年以來，從來沒有大受歡迎，因為這些想法讓我們太不舒服，無法面對。但是思考也永遠不會消失，因為我們知道，在人生道路的某個轉角處，我們遲早都要回答這些問題：

愛是自私的嗎？
人為什麼要活著？
人可以決定自己的生命嗎？
誰有權力決定什麼是對的、什麼是錯的？
神真的存在嗎？

如果有神，神是慈悲的，還是殘忍的？ 身為一個哲學踐行者，我對這些問題也沒有答案，但是我喜歡思考這些問題，也 知道我應該特別當心那些宣稱擁有答案的人，因為他們都是騙子—他們通常不是故 意的，只是他們的著迷和貪婪，讓他們相信了自己所想要卻得不到的，就是那個美好 人生的答案。

或許我們跟著曾寶儀的腳步，在經歷過了這部紀錄片的拍攝過程後，也更清楚看 見了自己的著迷與貪婪。可以的話，接納自己的著迷與貪婪，這才是真正「一期一會的生命禮物」。

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《#一期一會的生命禮物：那些讓我又哭又震撼的跨國境旅程》
作者：#曾寶儀
8/1 全台上市

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#今天早點發文要不然晚一點連我自己都會奧運洗版
＃第三張照片是我與哈利波特的合影紀念一下

簡單炒好料【辣炒瓜仔肉】高CP料理，豐腴鹹香超下飯！
「 脆瓜還可以怎麼料理？」
「求快速出菜的新菜色！」
今天這道菜你們看了
一定跟簡單哥喊巴豆夭啊
超級超級下飯！
這道「辣炒瓜仔肉」
辣、鹹、香
保證你扒飯動作捨不得停下啊！
而這道料理也是醃製脆瓜的延伸料理
今天這簡單不複雜的料理，一定要學起來！
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🌈簡單哥小技巧：醬醃菜文化！
以前當食物盛產時，人們會利用鹽或醬醃方式製成醬菜，不但可以延長食物的保存期限，醬菜本身較鹹的口味，更是辛苦勞動後或天氣炎熱時的最佳開胃菜喔。
來源自：交通部觀光局
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（今日份量：5人份）
🥣需要準備的材料🥣
👉豬絞肉350克
👉簡單哥脆瓜60克/汁40克
👉辣椒10克
👉薑碎13克
👉紅蔥頭酥10克
👉蔥花20克
👉辣豆瓣醬1大匙
👉蠔油1.5大匙
👉糖0.5小匙
👉胡椒0.5小匙
👉水 半米杯
🥣可自行調整的食材🥣
👉飯 一碗
👉豆腐 半塊
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🥘開始簡單製作🥘
①將豬絞肉下去炒香、剁碎
②加入爆香料薑、蔥、辣椒下去炒香
③辣豆瓣及瓜仔肉下鍋進行拌炒
④混合瓜仔醬汁及些許水後，與絞肉進行煨煮
⑤加入胡椒和糖進行調味，並轉小火縮汁
⑥撒上油蔥酥及蔥，拌炒均勻後即可起鍋
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關鍵字：Prestone寶適通 (打錯字就沒資格囉)
並TAG一名朋友即有資格參加抽獎
範例：@kaka19888 Prestone寶適通

獎品：
大循環水道清洗@1名
原廠配方 水箱精1組(2罐)@3名
Redex PT2 汽油精 1罐@5名
Prestone AS657 強效亮澤雨刷精1罐@12名
截止時間:即日起至2021年/07月28日19:59分59上
(以小施電腦時間為主)
抽獎時間：2021/07/28 於小施汽車FB粉絲專頁直播抽獎
大家影片刷起來！！獎品抽起來！！！


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以下公告
【影片中若有少許未戴口罩片段 ,部分是在空曠區域以及周圍無五人以上群聚情況下所拍】
【 影片中若未有做到100%配戴口罩 還請各位見諒 】
【 在往後的拍攝中我們將更嚴謹的面對防疫 】
【 正在觀看本片的各位--少出門 戴口罩 保持社交距離】
----------------------------------------------------------------
除了在家,去哪裡都要全程戴口罩。

All members of the public are required to wear a mask at all times
except at home.

外出時は常時マスクを着用。

집을 제외하고 어디를 가든 항상 마스크를 착용해야합니다。

Memakai masker setiap saat terkecuali di rumah。

Trừ khi ở nhà, bạn phải đeo khẩu trang mọi lúc mọi nơi.

จำเป็นต้องสวมใส่หน้ากากอนามัยตลอดเวลาขณะที่อยู่นอกเคหสถาน。

#寶適通#MAZDA#水箱精#水箱水更換#科P#戴口罩 #COVID19 #小施 #小施汽車#二手車

感恩指教訂閱~

開始製作影片後才發現，一部幾分鐘影片的完成需要多少人員的努力與辛勤，絕對跟起初所想的不一樣。

如果您喜歡我們的影片，謝謝大家幫忙分享與訂閱(記得按開訂閱旁的鈴鐺圖案呦~)。

支持小施持續的創作。

希望對於想購買二手車的朋友們有幫助

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