🙋🏻‍♀️三分鐘讓你了解慢性疼痛🙋🏻‍♀️
　 　
　
哈囉各位看官大家好，我是魍魅物理治療師Amber～

魍魅我一直很關注疼痛這個問題，碩班論文也是疼痛相關，因此想跟大家分享關於疼痛三兩事。
　 　
　
🤦🏻‍♀️最後有附一個簡易疼痛量表，來讓大家測測，自身疼痛的狀況影響自己多少了呢？
　 　
　

📙到底什麼是慢性疼痛呢？
　 　
　
1.組織在修復的期間，疼痛時間卻超過三個月
2. 組織損傷或者組織損傷不夠嚴重，無法去解釋這些疼痛的經驗或者症狀
3. 心理、情緒、社會成份的影響
　 　
　
📙疼痛分類：　 　
　
1. 周邊性疼痛（ Nociceptive pain ）：例如骨關節炎
2. 中樞性疼痛 （ Central pain ）：例如糖尿病造成的疼痛
3. Nociplastic pain (找不到中文翻譯哈哈)
　 　
　

📙其中要特別介紹Nociplastic pain：　 　
　
1. 例如慢性下背痛、大腸急躁症、肌纖維疼痛症候群、複雜性局部疼痛症候群。
2.周邊性疼痛如果疼痛時間太久也是會變成Nociplastic pain唷。
　 　
　

📙慢性疼痛會影響什麼？
　 　
　
1. 大腦與神經路徑
2. 感官過度敏感
　 　
　

📙到底疼痛會影響到我們的大腦什麼呢？
　 　
　
👉🏻 讓中樞神經過度敏感化

意思就是：大腦在接受任何刺激的情況下，會因為適應不良，會一直產生疼痛的感覺。也就是說，可能我只是輕輕的摸你，你也會覺得很痛，或者痛覺產生。（過敏的意思）

　 　
　
📙臨床應用治療：

目前臨床上的研究認為，長期治療比短期治療的方法能夠更有效改善以及維持病人慢性疼痛的問題。
而針對疼痛的治療有非常多種，藥物、心理治療、以及物理治療。物理治療有非常多的儀器以及手法治療。其中重要的就是運動衛教了。

　 　
　
📙為什麼運動可以改善疼痛？

運動其實可以改變抑制疼痛的路徑，分泌一些大腦缺少的物質，能夠減緩疼痛的敏感度。
　 　
　

📙什麼運動好呢？　 　
　

1. 目前的臨床研究證實游泳以及有氧運動可以降低大腦對疼痛的敏感度，以及減少疼痛有關物質。

2. 而大多數已有慢性疼痛患者，會因為疼痛的問題改變在身體方面的動作控制以及姿勢，這個時候一定諮詢物理治療師或者專業人員唷，不能因為怕痛就更不去運動！

📙最後想說的是：　 　
　
　
跟慢性疼痛抗戰是非常辛苦的事，因此現在有很多整合性的治療：物理治療、運動治療、心理治療、疼痛以及藥物治療...等，有非常多專業人員會陪伴你以及幫助你，因此有任何的需求，請諮詢專業的醫療人員唷。

　 　
　　 　
　

*參考文獻：

1. Treatment of central sensitization in patients with chronic pain: time for change? Nijs J, Leysen L, Vanlauwe J, Logghe T, Ickmans K, Polli A, Malfliet A, Coppieters I, Huysmans E. Expert Opin Pharmacother. 2019 Nov;20(16):1961-1970.

2. Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. Lima LV, Abner TSS, Sluka KA. J Physiol. 2017 Jul 1;595(13):4141-4150. doi: 10.1113/JP273355.

(一)刑案現場處理流程(刑事局撰寫)
壹、前言
近年來隨著國家政治民主化、經濟自由化及社會多元發展，犯罪型態也漸趨組織化、狡黠化、惡質化。面對日益複雜之犯罪型態與手法，我警察人員之偵查犯罪作為，將隨著科學辦案時代的來臨而日趨重要。
民國92年刑事訴訟法大幅修正，刑事訴訟制度由以往「職權進行主義」，改採「改良式當事人進行主義」，並採無罪推定及嚴格證據法則，致使負責第一線偵查犯罪的警察同仁，首當其衝，在查緝犯罪過程，必須完備合法採證程序，獲得的證據才能被當作呈堂證供，透過此次司法改革也趨使我國朝保障司法人權之終極目標跨出一大步。
犯罪現場是證據的寶庫，刑案之偵查，始於犯罪現場勘察，從過去眾多案例可知，現場處理正確與否，往往是影響破案的主要關鍵，現場勘察處理失當，將會造成無可彌補的遺憾，更會讓民眾對政府失去信心，故處理時不可不慎。
刑案現場可能因處理的員警專業素養不夠，對現場處理認知不足，造成處理上的瑕疵，易使警方受到各界之非難，也嚴重司法偵審品質，以蘇建和等三名死囚案為例，我輩當深切引以為戒。為避免重蹈覆轍，所有警察同仁均應熟稔刑案現場勘察各項處理程序及注意事項，務使每個同仁均能妥善處理現場，提升刑案偵破率，以打擊犯罪，維護社會治安。
貳、初步處理
想想看，在重大刑案發生後，如果你被指派最先趕赴現場，在面對眾多圍觀的群眾、紛亂的現場、被害人家屬此起彼落的哀嚎聲下，第一步你該怎麼辦？
救護傷患：
以命案為例，最初接獲報案之員警（一般為派出所同仁）應即時攜帶現場封鎖帶、數位相機、簡易防護裝備（口罩、帽套、手套、鞋套）前往；抵達現場後，除要注意歹徒是否仍停留於現場，及注意己身的安全外；應立即記錄抵達時間，如有傷患，以救助傷患為第一要務；如發現被害人已死亡，則立即將現場所有人員，包括被害人親屬帶離現場，拉上封鎖線，保全現場，並通報請求分局鑑識小隊或警察局鑑識課支援現場勘察工作。
如發現被害人受傷，應立即送醫急救，在救護人員抵達現場時，應特別注意，非必要不得任意移動現場擺設及物品，而且應該迅速進行簡單之記錄，如照相、測繪、筆記等，以為日後現場重建之第一手資料；如因救護過程移動的任何物品，均應隨時加以註記，因為就算幾張簡單的相片，很可能成為日後法庭偵審之最重要的原始證據，千萬不能輕忽。
在送醫過程中，最好有員警隨同前往，除救護、安慰傷患外，亦可探詢兇嫌身分；急救時應吩咐醫護人員，如有必要剪開傷患衣物時，不要自衣物的切口處剪開；脫下的衣物，應妥善以紙袋保存（1件1袋）；最好待陰乾後，以乾淨紙張隔開摺疊相鄰部位，避免交叉污染及微物轉移，因為衣服上的血跡噴濺痕或可供研判犯罪的過程；細微的毛髮、纖維等跡證可能自凶嫌轉移到被害人衣服上，從這些跡證的比對，可提供進一步的資訊。
槍擊案件被害人送醫前最好將其手部以紙袋套住包妥，避免微物散失，更要囑咐急救人員，勿以金屬夾夾取存在體內之彈頭，而應改以前端套有塑膠套之鑷子夾取，以免彈頭上的來復線痕遭破壞。如果屍體被移至太平間或殯儀館，其身著之衣物亦應妥為保管，以免失去重要跡證。過去有多起命案，死者身著之衣褲竟然不見，造成日後偵辦刑案無法彌補的缺憾，不可不慎！
逮捕嫌犯：
如果歹徒仍在現場，應在注意自身安全之前提下，以逕行逮捕或通報圍捕方式逮捕嫌犯。槍擊案件逮捕之現行犯不可以讓其洗手，因為有可能洗掉其手上之射擊殘跡，應立刻通知鑑識人員採取其雙手之射擊殘跡；另嫌犯上衣應予查扣，供實驗室檢驗是否有射擊殘跡；涉鬥毆案件嫌犯衣物、鞋子如於其上發現血跡，均應先拍照記錄後查扣，交鑑識人員進一步採證鑑驗；嫌犯雙手指甲內容物亦應徵求當事人同意，方可進行採樣。
在現場附近逮捕到之嫌犯，切記不要再帶回現場，以避免破壞現場跡證或是增添部分跡證，讓嫌犯有辯稱「現場跡證是後來被帶回現場所造成或遺留」之機會，而導致現場跡證失去證據能力。
留置目擊證人：
目擊證人經常可以提供重要線索，現場有多名目擊證人時應將其分開避免全部在一起，分別詢問其所見所聞，以免證詞不夠客觀。詢問距案發時間愈早愈佳，否則，隨著時間流逝記憶愈模糊，或摻雜其他記憶而造成錯誤訊息。
獲得全盤印象：
請求支援的過程中，應隨時觀察記錄現場周遭的擺設，如果前往現場的員警有二人以上，除一人負責照顧傷患外，另一人宜立即請不相關人員退出現場，並使用封鎖線保全現場。在處理過程中，可伺機詢問誰最先發現？誰曾到過現場？以及當時發現的情形如何？有沒有動過現場什麼物品、開關燈具或瓦斯等，並加以筆記。另為能儘早掌握現場暫時性、情況性之跡證，可先行戴上口罩、帽套、手套及鞋套，觀察現場之狀況，特別是一些隨著時間經過會改變性質的跡證。例如：飯桌上溫熱的飯菜，現場遺留仍濕的鞋印，一到現場就聞到的瓦斯味，茶水的溫度等，最好先記錄下來，這些資訊對於案發時間及案情的研判甚有助益。此外，也應注意一些型態性跡證，因為其中往往隱含了許多重要訊息。在現場觀察記錄過程中，不要任意翻動物品，亦儘量不要踩到地上的血跡。初抵現場員警所獲知各類訊息應報告長官及現場處理人員。
參、現場封鎖保全
在大眾傳播媒體競爭激烈的今日社會，一旦發生重大刑案，必將成為競相報導的焦點，各媒體為了取得第一手資料或畫面，常以各種手段進行採訪，然在這採訪的過程中，卻無意間破壞了現場的完整，甚或毫無遺漏的揭露警方處理之作法，讓歹徒完全掌握警方所蒐採的線索，上述種種情形，事實上對警方日後偵辦刑案造成相當大的困擾。因此，現場之封鎖保全，在今天格外顯得重要。
界定封鎖範圍：
每件刑案現場範圍，皆不相同，該如何封鎖保全現場？而現場封鎖的範圍又該多大？這一連串問題在現場初步處理，對一個訓練有素的員警，封鎖現場的範圍判斷除了實體的處所外，凡涉及犯罪行為的地點或人物，均可視為刑案現場的延續，原則在封鎖現場的初期，其封鎖範圍的界定可儘量的從寬，待案情逐漸釐清後，再逐次的縮小範圍。
設三道封鎖線：
依「刑事鑑識規範」規定，封鎖範圍以三道封鎖線為原則。如果現場較寬闊，不妨可以設三道封鎖線；但以都會區人口稠密、空間狹窄，恐有窒礙難行之處，仍需視地形地物而定；無論如何，一般民眾及媒體須隔離在最外層，負責封鎖的員警亦應站在封鎖線外管制人員進入；各級長官應停留於第一道與第二道封鎖線間。在第一道封鎖線內，原則上只有勘察人員可以進入現場處理；各級長官如欲進入現場，應依規定戴上口罩、帽套、手套、鞋套，方得以進入現場。
保護各類跡證：
在封鎖保全現場的過程中，也要注意跡證的保護，尤其在戶外的刑案現場，跡證隨時可能因風吹、雨淋等情況而遭破壞，故如有必要，可將跡證先行拍照後採取或移至適當的地點予以防護。
切勿使用現場任何物品或設備，如電話、廁所、衛生紙、水等，亦不可在現場飲食或抽煙。第一時間抵達現場處理的同仁在現場所做的動作、觀察到的現象或對現場所作的改變應向勘察人員一一報告。
觀察記錄周遭環境：
有許多案件，兇手習慣回到現場觀看警方偵辦案件情形。因此，負責封鎖現場的員警，最好能拍攝現場圍觀的群眾，以為偵查之參考。另外，現場附近的車輛除錄影外，亦應加以記錄其車號、廠牌、型號、顏色等資料。所有進入現場的人員均需加以記錄姓名、進出時間，以供日後跡證排除之用。
此外，必須注意的是，有些現場因案情需要或後續處理等情況，必須較長時間加以封鎖，負責封鎖勤務的員警必須瞭解，雖然現場已經初步處理，然在未獲解除封鎖的指示前，未經允許仍不可讓無關人員進入，尤其是新聞媒體工作者。
肆、跡證初步辨識
由於第一時間抵達現場處理的同仁，負責上述現場保全的任務，但有時也必須進入現場，如從事傷患救助工作或搜索在場之嫌犯，因此對於現場物證形態，應有初步認識，才不致破壞現場跡證。
暫時性跡證：
即有可能隨著時間、環境、氣候而變化，一經變化，原來的狀況就難以還原，或變成臆測之證物。在一切拿出證據來的要求下，暫時性跡證的注意、發現、記錄就非常重要，雖不盡然是破案的關鍵，但對案情的研判卻有很大助益。例如：點燃的香煙；進入房內，有無汽油味、瓦斯味、酸臭味、腐屍味、煙味、燒焦味；房間雖暗，但燈管、燈泡尚有餘溫，可研判人剛離開不久；屍體屍斑形成的型態、是否轉位、屍體僵直的程度可研判死亡的大概時間及屍體是否被搬動。
情況性跡證：
就是當時的情況到底如何，這對刑案的重建有密切的關係，例如：天氣情況、電燈亮著、冷氣開著、門窗反鎖、車上里程數、油量表、車鑰匙是在開、關或啟動狀態等。
轉移性跡證：
轉移性跡證依「路卡交換原理」，兩物相接觸必生轉移，人與人、人與物、物與物相接觸，均會產生轉移性跡證。例如：玻璃杯上的指紋、車輛碰撞的油漆痕、刑案現場之鞋印、命案現場毛髮、血跡之轉移等。
關連性跡證：
即在追尋源頭，這個源頭不論是人，不論是物，只要有關連性，就是偵查上的連結，一路追查下去，或可因而破解。例如：現場遺留嫌犯身分證；一部肇事逃逸的汽車，在肇事現場發現的油漆碎片、玻璃碎片，若能做到與肇事車輛破損處物證的脗合，則具百分之百的證據力，這就是由關連性跡證而破案；相同的嫌犯DNA型別在不同性侵害送驗證物檢出，可表示該嫌涉多起性侵害案件。
型態性跡證：
物體損壞的型態包括如被害者或嫌犯衣服損壞程度、部位的型態，大概可研判造成這種損壞所使用的力量與方向，破壞的方式，有時亦可研判何種工具所為。例如：槍擊現場玻璃破裂痕可研判射入、出口及其角度；車輛肇事現場，車輛遭毀損的位置、角度、高度、碰撞設施的情形等，可回溯車輛原始的位置、行駛路徑、受力的形式、方向、大小；由血跡噴濺的型態可研判入射角度，進而重建血源之所在等。
伍、結語
「物證不會說話，當然物證也不會說謊」。科學證據往往是破案或司法偵審的關鍵，所以希望各位同仁對於每一個現場均能遵照上開程序，審慎處理，在案件發生初期，就能做好現場保全工作，如此定能讓後續犯罪現場處理人員有效運用科學鑑識來協助犯罪偵查，提高辦案的品質，更可成為法院審理中強而有力的佐證，全面展現警察人員科學辦案能力，亦可提升政府的公信力。

《台灣山岳》130期
☆登山醫學

頭頸部外傷之處置與評估

頭部外傷是山野活動事故中最主要的死因，
而外傷的成因大多是自高處墜落
或被落下的物體（如落石）砸中頭部，
而且頭部外傷常合併頸椎的傷害。

文／賴育民

問題一：請問登山時遭落石擊中頭部該怎麼辦？
答覆：由於頭部外傷常合併頸椎的傷害，所以我們將結合二者一起討論。

在山野活動中發生嚴重的頭頸部傷害時，我們能做的只有維持傷者的呼吸道暢通，以及儘速對外援後送兩件事，所以本文的重點在說明如何判斷需要立刻後送的嚴重傷害。

到達外傷傷患的身邊進行初步處理
1.如果發現傷者昏迷或疑似頭部外傷，且現場有立即的危險（如持續落石的場所），救護者不需要評估，直接搬運傷患（如果可能，搬運時對傷處及脊椎提供支持，如使用硬式擔架、頸圈等）到安全處所再進行評估及後續作業；如果非以上有立即危險的處所，或已先移到安全處所，則不要再移動傷患，開始進行評估及處置。
2.保護頸椎（約15%嚴重頭部外傷的傷者會合併頸椎骨折）的情形下，檢查呼吸，暢通呼吸道（如果呼吸心跳停止，開始CPR），打開傷者口部，檢查有無異物（嘔吐物、血塊、掉落的牙齒等）並予以清除。初步評估傷者意識狀態（使用表一）。
3.更詳細的神經理學檢查及後續評估：觀察有無表二（腦傷檢查表）之症狀／徵候：追蹤意識狀態之變化（使用表三：格拉斯哥昏迷指數，因較複雜如果不易使用，可採表一簡易評量表代替）；檢查瞳孔。

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問題二：請問頭部受創，如果感到頭暈，是否就要立刻下山？
答覆：頭暈也有程度之分，可先進行評估分析。

針對頭部受撞擊的嚴重度與救援之急迫性，可從下列三種危險度來評估。

1.輕度危險：如無其他合併傷況，則無立即後送之急迫性。
意識一直為清楚狀態（昏迷指數15分），可能有輕度頭痛或頭暈，但不會越來越嚴重，頭皮因為血管豐富，如有撕裂傷有時會血流滿面，但予以止血（使用直接加壓止血即可）清潔包紮後無其他不適。
2.中度危險：必須密切觀察，外送之管道應同時聯繫建立。
●短時間的昏迷或意識改變（通常在1到2分鐘之內）然後就恢復清醒也沒有其他明顯神經學症狀：通常這是所謂的腦震盪（concussion），雖然大部分的腦震盪都是不要緊的，但是約有3~10%初始以腦震盪症狀表現的人，合併有致命的顱內出血，包括硬腦膜上出血（動脈出血），和硬腦膜下出血（靜脈出血），隨著出血量增加壓迫腦組織，傷者會再次陷入昏迷，只有立即送醫才有活命機會。
●出現意識混亂或定向異常，或是想不起來事故發生經過。即使其間都沒有出現意識昏迷。
●輕度危險的傷況，但是傷者原本有服用抗血小板或抗凝血藥物，如阿斯匹靈、保栓通（Plavix®）或可邁丁（Coumadin®）等。
3.高度危險：必須儘一切可能儘快後送到醫學中心級的醫療機構。
出現表二（腦傷檢查表）列舉的任一徵象，或是初始沒有，而在觀察中出現，表示有顱骨骨折、大範圍的顱內出血、或是腦傷的情形，傷者的生命垂危，必須儘可能快速後送到可以救治的醫院。

*附表 *

表一：簡易意識狀態描述
1.清醒
2.對聲音有反應
3.對疼痛刺激有反應
4.沒有反應

表二：腦傷檢查表
持續加劇，劇烈難忍的頭痛
意識狀況惡化：昏迷指數下降
視覺困難（模糊、看不見）
兩側瞳孔不等大
大便或小便失禁
持續或噴射性嘔吐
耳或鼻出血或流出水樣澄清液（在耳鼻沒有明顯外傷的情形下）
浣熊眼（Raccoon eyes）或Battle氏徵象（Battle's sign）（註1）
痙攣（註2）
身體的任何部位出現麻木或虛弱
註1：浣熊眼：眼周瘀青，Battle氏徵象：耳後（乳突部）瘀青。
註2：指類似癲癇發作的現象，非指一般抽筋。

表三：格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale,GCS）：
以睜眼反應（E,Eye opening），語言反應（V,Verbal response）和運動反應（M,Motor response）三個項目計分，分數加總即為昏迷指數：

睜眼反應（E,Eye opening）
4分：可自行睜開眼晴（spontaneous）
3分：聽到呼喚後會睜眼（to speech）
2分：有疼痛刺激會睜眼（to pain）
1分：對於疼痛刺激無反應（no response）

語言反應（V,Verbal response）
5分：可交談、說話有條理（oriented）
4分：可回答，但說話邏輯混亂（confused）
3分：只能發出不適切的單字（inappropriate words）
2分：只能發出無法理解的聲音（unintelligible sounds）
1分：無任何反應（no response）

運動反應（M,Motor response）
6分：可依照命令做出動作（obey commands）
5分：施以刺激時，可以定出疼痛位置（如用手摸疼痛處）（localize）
4分：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮（withdrawal）
3分：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲（decorticate flexion）
2分：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直（decerebrate extension）
1分：無任何反應（no response）。

昏迷指數以E、V、M三者分數加總而得，最高為滿分15分，最低為3分
〔輕度昏迷：13分到14分〕
〔中度昏迷：9分到12分〕
〔重度昏迷：3分到8分〕