#給士北的101封情書之27
#大雨強又快士林夜市舊計畫街道排水加強
#美食環境需要你我一起維護

來過士林夜市的朋友，不能不知道夜市發展的中心點更是宗教信仰中心的古蹟，歷史220年的慈諴宮，也就是士林媽祖廟。

在八月多強降雨及上週璨樹颱風來襲，有民眾拍照陳情，慈諴宮所在的夜市內大南路側，除了有許多美食外，在大南路及廟埕處遇到短時間強雨量時有積水的現象。

我與陳建銘議員、士林夜市商圈繁榮促進會理事長蘇汶山以及慈諴宮的主委一同現場會勘，發現早年夜市在做商圈計畫時將路面墊高，不僅高於廟埕在對面給神明看的戲台下也看得出來房子的出入口低於路面的狀況，也因此短時間的急雨量要避免造成積水就有兩件事情特別重要:

👉大南路上水溝必須定時清淤，尤其是颱風季及大雨前，避免溢出。

由於觀光夜市常有遊客將食物或是器具網水溝丟，造成水溝清潔問題，甚至發臭，所以側溝除了須要清淤還需要沖吸作業，感謝陳議員多次請環保局協助固定清淤，在防汛期間從6-8月已進行7次的處理。

👉由於舊計畫路面墊高的關係，水往低處流也就是大南路兩側將成為易積水區。
在側溝正常排水情況下，如因雨量大且急，水往低處排導致水往廟埕流時，預計在廟埕與大南路排水口處加深現有排水口，並加寬內部拍水渠道寬度。

在加強現有硬體排水設施的前提下，更希望提醒大家來夜市吃美食，請不要將食物的垃圾及廚餘往水溝倒，除了增加環保人員清潔的時間及勞力成本外，環境維護上更需要大家一起努力。

#用力拚才思宇

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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

Hello 大家好，我是邱愛莉
很開心又可以來到學員的家，拍開箱影片！
學員有專為他的小孩還有毛小孩－貓咪，打造不一樣的設計！
此外，餐廳與廚房的動線設計，也是我自己非常喜歡的唷！
最後，還是超級超級感謝學員，讓我們拍攝！讓大家可以欣賞不一樣的設計！

00:00 開場、介紹屋主理念
01:01 玄關：花磚區隔落塵區，鞋櫃提高，公仔展示區，隱藏貓砂區
03:40 客廳：收納櫃，小劇院投影機，大面書櫃，
06:13 沙發區：設計師推薦訂製款，小邊桌設計
07:19 窗簾：大面積採光，雙軌雙簾設定
08:09 餐廳：LED間接採光，備餐台，中島延伸至餐桌，儲藏櫃
11:24 廚房：雙一字型廚房，寬度足夠，收納櫃，地板區隔，
14:09 毛小孩的空間：貓跳台，貓窩
15:15 天花板：全熱交換器
15:45 主臥：床板墊高，床頭兩邊預留插座，可滑動背板
19:18 衛浴：乾濕分離，花磚做區隔設計
20:20 小孩房：牆面霧面粉色
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國際展演中心徒有建物沒專業設備⁉ 市府預計花費🔟億元蓋藝文場館，卻沒升降舞台也沒排練空間😢
　
在我當議員之前，就很關心新竹市國際展演中心的規劃。最開始市府是打算花 12 億蓋 3 千席的流行音樂中心，當時在地團體都很擔心恐成為第二個天燈館，因為竹市根本沒有如此龐大的藝文消費市場。
　
後來因為中央補助經費不夠，市府只好縮小規模，變成剩不到 9 百席，但也因此有多數議員質疑，#這樣跟演藝廳有何區別？
　
不過我更在意的是，究竟展演中心目前的設計是不是符合在地藝文團體的需求？市民會不會願意買票進去觀演？
　
上周我拿著文化局提供的展演中心設計圖（電子檔在文末）去問在地幾個大型的劇團和舞團，結果發現蠻多地方需要修正，且在設計的過程這些團體也沒有被邀請參與討論。
　
雖然市府有辦說明會和公聽會，但主要都是針對之後的委外促參所辦，而當時團體提出的建議也幾乎沒有被採納。
　
#目前的設計有那些需要修改呢❓
　
以下列舉幾個在地藝文團體提出的回饋：
　
1⃣ #沒有升降舞台，戲劇效果大幅度受限

就一個現代化的專業劇場表演廳，升降舞台幾乎是必備的，因為假使要創造出多樣化且吸睛的戲劇效果，勢必不能都維持在一個平面上。
　
20 年前蓋的新竹市演藝廳都有升降舞台了，即將要建的國際展演中心竟然沒有，這樣真的能作為專業的戲劇表演空間嗎？團體是蠻懷疑的。
　
2⃣ #沒有排練空間、#沒有實驗劇場
　
不論在說明會或公聽會上，有不少團體和議員都一再建議，在設計的過程應該要考量在地團體的需求，納入排練室和實驗劇場，很遺憾市府和設計單位都沒有採納。
　
另外，既然稱之為「國際」展演中心，更需要考量國際比賽的場地設置，以國際芭蕾大賽為例，都會要求主辦的場地需提供多項排練室和舞蹈練習室。
　
3⃣ #基本設計沒包含專業劇場設備
　
目前文化局提供的基本設計圖上，完全看不到燈光、布幕、影響及其他吊掛系統的設計。設計單位於簡報上寫明「待經費到位時再納入細部設計」，但這些專業的劇場設備不是應該一併規劃嗎？
　
設備經費沒到位，就不需要設計了嗎？燈光、音響系統和投影機，這些都是打造舞台聲光效果很重要的設備，不希望到最後器材系統又因為經費不足草率處理，或是設備的選擇只能夠屈就於既有的建物。
　
4⃣ #與專業布景相關的空間不足
　
從設計圖來看，目前側舞台規劃只有 8.5 米太窄，不足以放大型的布景設施和大型道具，至少要 12 米。
　
另外，以比例尺計算，目前卸貨區碼頭寬度只有約 2.5 米不夠，有些大型布景恐進不去，或是被迫要切割，最好 3 至 3.5 米以上，能夠讓劇場布景和道具能更容易搬運。
　
😲 #設計經費暴增三倍市府卻說不清楚
　
研究重大建設的時候，我都會把相關的標案整理出來，了解決標金額、履約期限和得標廠商，因為通常可以看出一些端倪。
　
查看國際展演中心的標案，發現其基本設計監造技術服務案的「第二次契約變更」的決標金額（2,171 萬），竟然是最初的金額（1,220 萬）的近兩倍之多，且查不到任何關於「第一次契約變更」的資訊。合理推測，基本設計經費恐透過契約變更暴增至原先的三倍！
　
究竟契約變更的項目和內容是什麼？市長不清楚就算了，畢竟是小事，結果連主管的文化局長當場都說不清楚，要回去整理之後才能夠給我詳細資料。
　
2 千多萬元耶！可不是 20 萬或 200 萬的小數目，居然連一個變更項目都講不出來，實在很令人擔心，市府有沒有認真在為人民的權益把關。
　
況且我在事前就已經提示說我會質詢國際展演中心了，結果連相關的資料也沒有準備齊全，讓我當場有點不知道怎麼繼續問。
　
💰 #花十億更應符合使用者需求
　
關於展演中心專業劇場設備的經費，市長在答詢中回覆說已經向行政院來爭取 3 億元，現在初步已經得到文化部跟行政院的支持，但是相關細節文化局跟文化部還在溝通當中。
　
能順利爭取到經費當然是好事情，但還是希望文化局能夠將在地文團體的建議和需要盡可能納入設計當中，不然 10 億元蓋下去，如果又是都邀請外縣市的團體來表演，那對在地的團體很不公平。
　
雖然市長認為不需要研究展演中心跟演藝廳的競合關係，因為一個專門是戲劇，一個是音樂，但其實很多團體擔心，到頭來展演中心又會變成大多是音樂表演類的節目，結果新竹市的劇團還是發展不起來。
　
當然如何硬體之外，軟體也相當重要，這點也希望市府能夠考量進去，不然就會很容易像很多其他公共建設一樣，產生「#有硬體沒軟體」的問題，世博館（天燈館）就是一個最好的例子。
　
#第三次定期會總質詢
#國際展演中心 #藝文發展
#市政公開透明
　
國際展演中心設計圖資料
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