關於臀位陰道產【3】
寫在前面：以下關於臀位陰道產的討論，來自這些年來好孕團隊服務的個案經驗，不能套用到其他個案身上。所有的臀位陰道產都是接生團隊與產家在產前充分溝通，知情同意後的共同承擔。

日前合作中醫師聖俠到開刀房共同參與了一個臀位催生失敗而剖腹的個案，為中西醫在產科上的合作治療收集了更多的訊息。因為孕婦在38周之後的超音波無論是胎兒的成熟度、胎盤的狀況、羊水量，都呈現隨時可生的狀態，連續一周多入夜的規律宮縮，子宮頸卻無任何進展。研判胎兒可能被什麼絆住了下不來，因為以往的經驗猜測可能是臍帶太短或纏繞身體，胎兒一下降就會拉緊，胎兒自我的保護機轉就是不會引動產程進入活動期。也因此，無論是否胎位不正，不做無適應症的催生才觀察得到這些細微的訊息。跟產家討論以催生作為一種診斷方式，若依然催不動，就不勉強，安全考量就是剖腹了。住院催生一天子宮頸依然未開，胎位高，於是決定剖腹產。
徐聖俠醫師的紀錄：外籍產婦，先前運動多，曾有急性腰痛史，運動量大，在獨裁國家生活，曾累積部分心理壓力。產前約從六個月左右開始調理（萍註：要讓外籍孕婦接受結構治療有很高的難度，雖然夫妻雙方對我的信任願意去中醫就診，可是覺得「治療後好像沒什麼差別」，所以順從性並不高。）腰痛反覆，手指手腕多次處理仍緊。胎位一直維持在臀位，始終未能轉正。產前三週解開肋骨，仍未能翻動。過預產期入院催生一日夜無進展。
1. 剖腹的孔比印象中小，可能是為了避免傷口過大。臀位出來所需傷口大小是否較頭位大？從下刀到胎兒頭部完全脫離約兩分鐘。
萍註：我沒有開比較小，臀位跟頭位大小沒有差別，大小憑目視的直覺，當然有出槌的時候，就回過頭來把傷口再extend一下。下刀到寶寶出來2分鐘因為子宮軸線偏移，一開始屁股勾不出來，把寶寶推回去重新擺位才勾好屁股，花了一點時間。
2. 搭腳觸診時胎兒已生出。雙掌包覆兩腳腳踝背側到腳趾段。翻動時內踝不可動張力引至約左側髖臼窩與坐骨間的區域。左足大趾不可動。
3. 縫合時縫子宮可在內踝前感受到一絲張力向上引至子宮。
4. 先感覺雙腳溫度變涼，後看到血壓數字下降及病人自訴意識模糊。
萍註：胎盤娩出後因收縮不好，出血速度蠻快的。於是先請麻醉科醫師給一支piton , 還在區辨是否還有一些胎膜留在子宮造成出血。
5.麻醉醫師給藥後可感受到某一瞬間由子宮傳來輕微收縮牽引力。但子宮收縮並不足以止血。
萍註：後來把胎膜清了，一邊縫合傷口血還是一直流，覺得不是胎膜的關係，於是請麻醉科醫師再加一支強效的子宮收縮劑 ，同時將手伸進子宮探查。發現子宮整個往左上腹旋轉偏移，於是照兩傳老師教的將子宮歸位擺正，收縮就好了起來。
6. 陳醫師手探進子宮內，將子宮裡外一齊由左側翻正後表示觸感變硬，出血於數秒內止。過程中反而沒有感受任何額外收縮力由子宮往腳傳。
7. 子宮翻正止血後，左腳內踝邊上不可動漸漸化開。坐骨邊上與腸薦原本長期不可動之處於十分鐘內自行鬆解。左腳拇趾鬆。
8.觸診可覺溫度回升。觸診溫度升降似乎有早於血壓數字一分到兩分鐘。可考慮用紅外線攝影機看腳底或腳背做監控。可更早期警示失血。
9.縫合快結束時，左腳的皮筋骨鬆順程度比右側好很多。可能是產前大量偏重左側處理發揮所致
10. 懷疑子宮原先被骨盆扯歪，胎兒在扯歪狀況成長，卡住腹腔臟器，子宮依著歪掉骨架擴大成型後，反而成為四肢骨架難以完全歸正的新張力來源。
11. 產前已知骨盆前側有張力來源，但因胎兒故，不敢多用腹部深筋膜手法處理腹腔臟器。胎兒因子宮軸線未對準子宮頸，催生子宮頸完全無打開。
12. 本案例應該早期把子宮周遭理順，甚至比四肢解透要更先。以免後期胎兒增大無法撥動子宮。陳醫師表示一般孕婦子宮偏向左側者為多。不知是否與乙狀結腸轉折處有關。
13. 胎兒頭部外型偏向扁圓形。頭圍36公分，大於體重3445克一般的頭圍。超過剖腹產的診斷標準頭圍35公分。疑似受催生子宮收縮擠壓而形狀重塑。觸診有輕微頸部壓擠。然而胎兒因採臀位，頭部是受子宮收縮而壓，非直接頂到骨盆。軀幹四肢活動目測大致正常，未觸診軀幹四肢。臍帶粗，活力佳。

這次在手術台上的中西醫共同照顧，提醒了我產前徒手將子宮轉到正位的可能性。也就是將要失傳的「做肚子的人」，外轉並非轉胎兒，而是轉子宮。

做肚子的人
https://www.businesstoday.com.tw/article-content-80730-154253-%E7%B9%81%E8%A1%8D%E5%AD%90%E5%AD%AB%E7%9A%84%E6%BA%AB%E6%9F%94%E9%9B%99%E6%89%8B%20%E5%81%9A%E8%82%9A%E5%AD%90%E7%9A%84%E4%BA%BA%EF%BC%8D%EF%BC%8DLangwi%20Kalavanan

攝影 吳易蓁

我們戴口罩，我們都微笑。

求子故事：#多囊性卵巢 #子宮外孕後輸卵管不通 #一次試管 #一次冷凍胚胎植入 #兩個可愛的小兄弟

太太是台北市的公務員，上班壓力很大。結婚後，一直沒有好消息來求診。
檢查後，發現太太有多囊的體質及左側輸卵管不通。

給予藥物調整後，有一天，因下腹痛來掛急診，發現左側輸卵管外孕。手術中，也發現右側輸卵管不通，等於是雙側輸卵管失去功能，建議做試管。

試管取了16顆卵，有9顆養到囊胚。植入兩顆囊胚，懷雙胞胎。

起初懷孕過程都還算順利，有時有宮縮。但到28週時，發生了破水，住院安胎。但哥哥的羊水一天一天流失，覺得安胎安不下去了。他們很堅強的問我，可否再為寶寶多爭取一天的安胎時間。我告訴他們，你們已經盡力最大努力了。剖腹產時，哥哥的羊水幾乎流乾。

只要我有空，每天都去看住在保溫箱的兩兄弟。每次都會問兩兄弟的狀況。很高興他們能健康出院。我真的很感謝三總的小兒科團隊及產房，婦產科病房。
昨天他們帶小兄弟回小兒科門診，也順到來看我，很高興聽到小兄弟目前的發展都很好，感到很欣慰。
在三總生殖中心合影：留下了我們戴口罩，我們都微笑的照片。

小佳芯報到 | Day 7

嘿，滿週歲(是滿一星期)了啊！

小佳芯可能知道，今天早上八點四十七分是她滿周歲之日，所以凌晨六點半在嬰兒房喝了奶後，堅持不睡然後哭鬧，然後就被“運”來房間要親餵。三個人就一起呆到九點，爸爸必須去上班，媽媽要休息，小佳芯又被“運”回嬰兒房休息了！

一週啊，仍然在磨合，適應自己當媽媽的一週，想說要在臉書長篇大論寫一些什麼，甚至雙12要網購也忘了下單，到底忙什麼啊？就吃跟擠奶或者餵奶，然後小休，或者打下遊戲。

嗯，想像自然產接近十個月，最後還是要為佳芯挨了一刀，四十一週的小佳芯堅持不出來，沒有陣痛沒有破水沒有來紅，最後在準備催生時，醫生把手伸入下體拉扯子宮口，是TMD痛然後你真的感覺下腹不懂甚麼被拉扯好幾下，然後甚麼破了，然後有甚麼大量地從你下體流了出來。

醫生發現，小佳芯在逾期這段時間已經迫不及待在胎水中大了個便，而且應該是好久以前，因為胎水的顏色呈青色，他說：屙青屎了啊！雖說目前心跳胎動什麼都正常，但就怕她已經吃了糞便，若是吸進鼻子還是肺部，情況就很不理想了！所以，必須緊急剖腹！

插尿管，剃陰毛，簽名(生死狀)，然後移動到手術室，護士讓大手跟我“道別”，我好想嚎啕大哭卻只是強忍，然後全身不由自主的顫抖，深呼吸也停止不了的發抖，像是毒癮發作的癮君子。

剖腹生產的三支脊椎麻醉針沒有想像的痛，就像是蚊子叮了三下，麻醉師之後會有針刺你的肩膀跟腹部，好確認你的腹部已經失去知覺，你的胸前會架了個大屏風，你看不到醫生怎麼動刀，只會覺得腹部不停地被他們推啊擠啊！

有人說，你可以透過手術台上的反光燈看到這血淋一刻，但我沒有這個勇氣，只是一直把頭側向右邊，吹著暖風，心裡已經默念好幾百遍，還是幾千？的懇請觀世音菩薩保佑小佳芯平安健康！

然後，我聽到小佳芯的哭聲，好響亮，秤重機就在我的右側，所以我看到醫生給赤裸裸，紅彤彤的小佳芯量體重，3.3公斤，哇什麼時候吃到這麼胖了啊？跟她媽，我出生時一樣重呢！

護士把佳芯帶到我身邊，露出了她的下體，要我自己確認小北鼻性別，然後讓我親了她好幾下，後來才想起，我那天早上沒刷牙，不會有細菌感染什麼的嗎？

其實整個手術過程很快，很快就有人幫我清理身體，換衣服，從手術台移動到病床上，然後離開，我開始覺得頭暈想吐，麻醉師說，這是正常的。

我們被安置在手術房外的等候房，護士將不曾停止哭泣的小佳芯放到我胸前，開始了我們的第一次親密接觸，在乳頭完整被允吸的這一刻，響亮的哭鬧聲暫停了，而我，終於當了媽媽。

我們現在在月子中心休息，由專人照顧著，繼續著我們的磨合期，剖腹的傷口慢慢復原中，只是動作還是很緩慢，腹部還是很大，乳頭就是一直在破皮紅腫可以餵奶中循環著。

她，就是我們的李佳芯，不是香港哪個啊！

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4月份回覆留言內容：美國汙染嚴重自製副食品也不安全該怎麼辦、乳頭白點破掉餵奶後放灼燒疼痛正常嗎、早產寶寶吸吮力不夠親餵吃不飽怎麼辦/滿月後還能追奶嗎、男寶寶包皮需要翻開洗嗎、吃-玩-睡或吃-睡-玩哪個更正確、高風險族群寶寶不能喝奶粉嗎/如何判斷水溫70度、寶寶幾個月可以吃海鮮、乳頭尺寸小只能靠乳盾嗎、如何定義連續三天成功陪睡、奶睡會否讓寶寶的腸胃無法休息/奶睡吐奶會否影響健康、寶寶吸奶嘴三分鐘後入睡還需要睡眠訓練嗎、滿月的寶寶每次吃完奶護理後又餓了哄不睡怎麼辦、安撫寶寶的抱法會造成吐奶嗎、寶寶胃食道逆流後需要右側臥拍背和清理口腔嗎、8個月寶寶放入嬰兒床一起翻身扶站是否還未想睡、配方奶寶寶厭奶更換奶粉品牌有無幫助、3個月混合餵養寶寶開始抗拒奶瓶後使用控速瓶餵會否重新愛上奶瓶、50天混合餵養是否有機會實現全母乳、請問影片裡的奶嘴品牌、5個半月寶寶只會匍匐前進不會高跪爬有關係嗎、哺乳媽媽何時可以噴香水、乳頭有小水泡是小白點嗎、嬰兒期寶寶除了陪玩該怎麼開發智力、早產20天再加上乳頭扁平無法latch該怎麼辦、預防尿布疹藥膏可以一直用嗎/能否改用凡士林、防曬油會否影響維他命D吸收/每天上太陽15-20分鐘會否曬黑/一定要直曬太陽嗎、7個月寶寶一直吃書怎麼引導、寶寶自己吃東西食物卡在上顎怎麼辦、給寶寶坐Jumper有壞處嗎、國外流行的sensory play必要嗎、懷二胎奶量下降如何追奶或該退奶、孕期媽媽日夜顛倒會否影響寶寶出生後的作息、4個半月寶寶一到人多的環境就容易哭該怎麼鍛鍊、Sunny老師是否贊成杯餵、剖腹產建議幾周生產、寶寶衣物可以跟大人同用一台洗衣機嗎、salmon/cod重金屬含量高嗎、寶寶發展到什麼程度才需要穿鞋、寶寶喜歡抓大人眼鏡怎麼辦、喝水沒營養會把胃喝涼嗎、母乳寶寶的第一口奶粉需要選適度水解嗎、媽媽喝冰的母奶會變冷嗎、早產寶寶還不會吸吮適合控速瓶餵嗎、1個半月寶寶長牙母乳瓶餵需要刷牙嗎、玩具要一次給一種還是全部一起給、4個多月寶寶吃手又長牙該讓他吃手還是給磨牙玩具、二寶出生後是否需要戒斷大寶親餵以免寶寶造成依賴、寶寶容易溢奶且吃吐出來的奶渣平躺是否容易SIDS/為什麼CPR建議通暢呼吸要側躺跟寶寶嗆奶建議平躺互相矛盾、寶寶只會往後爬不會往前爬算達標嗎、11個月寶寶什麼東西都放嘴巴是否可以塗苦味避免他吃、親餵追奶餵完奶後是否要再排空、寶寶吃了奶粉後大便都是水便正常嗎、6個半月寶寶任何玩具放嘴裡咬一下就大哭大叫怎麼辦、母乳裡面的鐵質是否跟維他命D一樣的方式補充、混合餵養寶寶喝完配方奶後是否要給水、後躺餵會否壓到寶寶肚子導致不舒服或溢奶、可以用沖奶粉機器泡奶嗎、寶寶清醒時一直跟寶寶講話唱歌會否導致寶寶過度疲勞、7個月寶寶能否一餐BLW一餐湯匙餵、40歲二胎的母乳產量會否隨著年紀越少、混合餵養想轉全親餵是否要先power pumping追上奶量再親餵、1歲之後可否用全脂牛奶代替配方奶、可以用60度溫奶器溫奶嗎、可以親餵和奶瓶交替使用嗎、吃玩睡的順序和作息時間是否可以彈性調整、半夜擠出來的奶可以放3-5小時再喝嗎、7個月寶寶喝水會吐出來/該怎麼讓寶寶喜歡喝水、母奶超過6個月後是否營養就不夠了、聽說躺著餵奶會導致孩子地包天是真的嗎、親餵奶陣時不滴奶代表奶少嗎/二胎奶量上不來和剖腹產有關嗎、6個月寶寶有吃手習慣該怎麼幫寶寶洗手/要多頻繁清洗?📢 快來訂閱我的頻道：http://bit.ly/2kttyum

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Sunny老師簡介：
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Lamaze拉梅茲國際認證生育講師LCCE
DONA國際認證分娩陪產暨產後照護DOULA
美國紅十字會認證成人嬰幼兒急救、心肺復甦術、自動電擊器講師

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