【踮起腳尖痛，腳踝也會有夾擠問題？】

(這次文章內容稍長，若懶得看文字內容可直接觀看影片)

大家應該對於肩夾擠、髖夾擠這兩個名詞不陌生，但你有聽過腳踝夾擠嗎？夾擠指的是我們的骨頭過度擠壓到周遭的軟組織，可能是肌腱、韌帶或是滑液膜等等，造成疼痛或角度受限。夾擠是一個症候群，並非一個特定的病症，夾擠症候群底這個名詞底下，可能夾到的組織不同，造成的原因歧異度也非常大，造成評估上其實並不是那麼容易。腳踝夾擠雖然沒有像肩夾擠一樣有被正式分類成不同的夾擠類型，但仍能根據症狀呈現的方式跟解剖構造簡單分為前夾擠跟後夾擠，若還要再細分還會分前內側、前外側夾擠，以及後內側、後外側夾擠。

前側夾擠的症狀主要出現在腳踝背屈末端角度的時候，脛距關節 (Tibiotalar joint) 前側的組織受到擠壓。腳踝前側的有不少脂肪、滑囊組織，正常情況，這些組織會在腳踝背屈15度過後受到擠壓，但如果在遠端脛骨前側或是距骨頸有增生的骨頭的話，便可能限縮前側的空間，讓組織提早受到壓迫。如果長期在這角度下活動，就可能進一步造成慢性的發炎，或是造成關節囊韌帶的增生。除此之外，如果腳踝曾經扭過傷，造成韌帶或皺襞增厚的話，也是可能造成前側夾擠的原因之一。

雖然這些解剖構造上的變化已有多篇文章有所描述。但造成這些組織增生的原因卻仍不是很清楚。因為運動員有比較高的比例有這樣的問題，有些學者認為前側夾擠可能是因為頻繁地做出大角度的背屈，或是因為運動過程中受到的外力，讓前側軟骨邊緣反覆受到衝擊所造成。也有些學者認為，踝關節的不穩定，造成關節有不正常的微小滑動，也是一個可能造成骨質增生、或是軟組織受到夾擠的的原因。另外在比較早期的文章，一開始學者認為前側的骨質增生可能是來自於頻繁地蹠屈，牽拉到關節囊，進而造成關節處的增生，只是這樣的假設被後來的研究給推翻了。

因為前側夾擠症狀大多是在腳踝背屈的末端角度下出現，上樓梯、跑步、走上坡、爬梯還有深蹲是幾個比較容易會加劇前側疼痛的活動。若未接受妥善治療，在症狀後期可能會因為組織的增生或疼痛，造成更進一步的活動度受限、夾擠和周圍組織的傷害，再回頭限制關節活動度與功能，形成惡性循環。

後側夾擠的症狀主要出現在腳踝蹠屈到末端角度的時候，脛距關節與距跟關節後側的組織受到擠壓。後側夾擠常出現在需要頻繁把腳踝往下壓的人身上，像是芭蕾舞者、需要頻繁跳躍的運動員等等。與前側夾擠雷同，後側夾擠可能是骨質或是軟組織的夾擠，或是兩者同時存在。距骨後外側 (trigonal process) 的骨質增生是比較常被認為導致後側夾擠的原因。除此之外，頻繁的將腳板大幅度的往下踩，可能會導致後側關節囊、後下脛腓韌帶、三角韌帶的後側韌帶發炎，產生疤痕組織，進而造成組織增厚。另外我們的屈足拇長肌的肌腱經過距骨後側的內、外骨突中間的凹槽，也很容易因為過度使用，或是周遭骨質的增生，造成肌腱病變，像是肌腱或腱鞘炎的問題。

與前側夾擠的疼痛大多較為淺層、可觸摸的到相反，後側夾擠的症狀通常較為模糊，比較難有一個特定的單點疼痛，而且位置較深，通常落在阿基里斯腱底下。這也讓後側夾擠不容易和阿基里斯腱或是腓骨長肌的問題做區分。因為症狀出現在腳踝往下踩的時候，走下坡、下樓梯或是穿鞋跟較高的鞋子是幾個容易誘發症狀出現的活動。芭蕾舞者之所以比較容易出現這樣的症狀，被認為是因為需要頻繁的做出踮腳站，承重在前足的關係。

雖然影像檢查出來的骨質、軟組織的病變被認為是可能導致腳踝夾擠的原因之一，但實際上研究還是有提到，我們仍然不能光靠這些影像結果證據就判斷踝關節是否夾擠。影像檢查與我們的症狀表現之間的相關程度有限，仍需要結合其他理學檢查做綜合判斷才行。針對踝關節夾擠的介入，目前比較常見的作法仍是先採取保守治療，若在急性疼痛期，需要先避免會造成疼痛的動作，有必要的話也會使用消炎藥來控制疼痛。在非急性期，甚至是已經是慢性問題的個案，我們則需要著重在踝關節穩定、本體感覺的訓練上，畢竟前面有提到，踝關節不穩、扭傷都是可能造成夾擠的原因之一。與其他肌肉骨骼問題一樣，即使解剖構造上的異常也會被認為是造成踝關節夾擠的原因，但大多數的個案都能在不開刀的情況下有很好的進步。若有類似的狀況，一樣記得先找醫療人員的協助，避免症狀隨著時間越變越嚴重。底下的影片 (6:52) 將跟大家分享幾個簡單的踝關節穩定與本體感覺的訓練。

Impingement syndrome is a common musculoskeletal problem in shoulder and hip joints. But have you ever heard of ankle impingement? Impingement syndrome refers to abnormal contact of bony structures or soft tissue, e.g., tendon, ligament, synovial tissue, resulting in pain and restriction. Through different causes of impingement syndrome, it includes different medical signs or symptoms. Therefore, causes of impingement syndrome differ from person to person, making it more difficult to make a right diagnosis. Although ankle impingement is not officially classified into different types like shoulder impingement, researchers still sort it into anterior and posterior impingement according to anatomical structures are involved. More specifically, it can be classified into anteriomedial, anteriolateral, posteriomedial and posteriolateral impingement.

Symptoms of anterior ankle impingement are generally induced by compression of anterior margin of tibiotalar joint in terminal dorsiflexion. There are adipose and synovial tissues in the anterior joint space. Normally, these tissues are compressed after 15 degree of dorsiflexion in healthy individuals. However, if there is osteophyte at anterior distal tibia or talus neck, it will take up the space and limit ankle movement, causing early compression. This will result in chronic inflammation, synovitis, and capsuloligamentous hypertrophy. Apart from this, ankle sprain, thickened anterior tibiofibular ligament and synovial plica are also possible causative factors.

Even though structural pathologies are well described in much research, their exact etiologies are still less understood. Research showed that athletes are tend to affected by anterior impingement, and it led to hypothesis that pathologies are caused by repetitive impact injury to anterior chondral margin from hyper-dorsiflexion or direct impact during sports. Chronic ankle instability has also been hypothesized to be the causative factor of anterior impingement, because abnormal repetitive micromotion may develop bony and soft tissue lesions. In addition, early research hypothesized anterior osteophyte is caused by traction to the anterior capsule during repetitive plantar flexion, but this theory was disproved by later anatomic studies.

Anterior impingement symptom typically presents as anterior ankle pain during terminal dorsiflexion. Climbing stairs, running, walking up hills, ascending ladders and deep squat are common aggravating activities. If anterior impingement doesn’t get treated well, in the later stage, joint mobility may be further restricted due to mechanical block or pain, resulting in vicious circle.

Posterior ankle impingement symptom typically occurs in terminal plantarflexion, due to compression of tissues posterior to the tibiotalar and talocalcaneal joint. Posterior impingement tend to occur in athletes who need to plantarflex frequently, like ballet dancers, etc. Similarly, posterior impingement can result from compression of bony or soft tissue in isolation or in combination. Trigonal process of posterior talus is the most common cause of posterior impingement. Besides this, repetitive hyper-plantarflexion may cause posterior capsule, inferior tibiofibular ligament, and posterior fiber of deltoid ligament inflammation, scarring, and thickening. Lastly, tendinitis and tenosynovitis are easily found in flexor hallucis longus tendon, running between the medial and lateral posterior process of the talus. This probably results from overuse or irritation from surrounding abnormal bony tissue. The tissues mentioned above are all possible causative factors to the posterior ankle impingement.

In contrast to patients with anterior impingement pain that are accessible to palpation, posterior impingement pain is less specific, deep to the Achilles tendon. This makes it difficult to differentiate from Achilles tendon or peroneal tendon pathology. Since posterior impingement symptom is usually irritated by repetitive plantarflexion, walking downstairs, downhill running, and wearing high-heeled shoes are some common exacerbated activities to posterior impingement syndrome. Ballet dancers are commonly affected by posterior impingement syndrome due to weight bearing on forefoot in plantarflexion position over and over again.

Though osseous or soft tissues abnormality in radiography is seen to be one of the causes of ankle impingement, it doesn’t mean that we can simply blame patient’s symptom on these structural pathology. In fact, there is a limited correlation between medical image findings and our symptom. We should integrate patient’s history, physical examination, imaging studies, etc., for accurate diagnosis. Conservative treatment remains first option to manage ankle impingement. In acute stage, patient should avoid from doing provocative activities. If it is necessary, NSAIDs can be used for pain management. In chronic stage, clinicians should focus on ankle stability and proprioception training because ankle instability and sprain are both causative factors of ankle impingement. Just like other musculoskeletal disease, even though structural abnormality is thought to be a possible cause of ankle impingement, most ankle impingement cases still respond well to conservative treatment. If you have any similar medical problem, please find medical professions for help. The video below will show you some simple ways to train our ankle stability and proprioception.

參考資料：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27608626/
https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-019-04459-5
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5065672/

#腳踝夾擠 #踝關節不穩 #腳踝扭傷 #本體感覺訓練 #物理治療 #ankleimingement #ankleinstability #anklesprain #proprioception #physiotherapy #hunterptworkout

《淺談・運動防護・上》
#個人經歷分享

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《淺談・運動防護・下》#防護修復懶人包
https://www.facebook.com/cakeyinning/posts/768064230055336
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「我最大的寶藏，應該是我從沒受傷過。」我記得那是2014年，我跑步的全盛時期，跟身旁跑友的對話，說出這句話那當下的畫面，我始終記得，一字一句歷歷在目、猶言在耳。
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瞬時，一切都改變了。
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因為我痛過，所以更希望大家不要步入我的後塵——『不要輕忽，身體對你傳達的任何一點點小訊息。』
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開始發現異狀時，是一次高強度越野賽事過後的緩和跑，回來後覺得右腳膝蓋有種異樣的浮腫感，雖然完全不痛，但身體第一次發生如此狀況，我被嚇到了。

從沒碰過的我，一直到之後才知道，原來那叫「膝蓋積水」。
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後來幾次緩和跑都發生一樣的狀況，膝蓋都有異樣浮腫感，我便開始跑步減量，開始看醫生，尋找答案。
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畢竟是膝蓋出問題，起初先看骨科，骨科醫生看著我的X光片，說我膝蓋軟骨磨損，滑囊發炎，不建議爬山，更不建議越野，要進行股四頭的肌力訓練。
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我不服，也不想斷送我的運動生涯，一邊練著深蹲，堅持去看其他醫生。
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2016～2017我都在尋找醫生，大醫院、小診所、西醫電療、中醫針灸、推拿密醫⋯⋯全部都看過，甚至看過不只一次、兩次⋯⋯數不清的次數。
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一個復健治療的小診所醫生把我唸到哭，說我沒聽身體聲音，現在才來看醫生；
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一名大醫院的中醫診醫生對我說，「你想要運動一陣子，還是運動一輩子？」，之後旁邊的護理師推薦我黃道益，說真的有用（結果我拿了三罐，一罐放台北租屋處，一罐放公司，一罐放三峽老家）；
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一位推拿密醫說我的骨盆歪掉，才影響了運動姿勢，腳的氣很弱，時常冰冷，建議在公司放個泡腳機，每天泡熱水，促進血液循環，讓傷勢有機會好的快一點⋯⋯
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大部分的醫生知道之前照過X光，是半月軟骨磨損後，接著就是一堆告誡和禁止，排復健、排治療，沒有進一步的檢查或疑問。

整整一年多，遇到的醫生幾乎都是如此。
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好的醫師，會說，現在沒有異狀、不會痛的話，我無法幫助你，你可以直接退費。
壞的醫師……不提也罷……
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不知不覺，我的光陰和金錢就這樣持續流逝著。
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這之間，我一樣上山下海，爬山縱走深潛游泳、騎車，甚至還去北極拉雪橇，不過獨獨缺了高強度運動，跑量依然銳減，曾經試圖重回最愛的越野，嘗試增加越野跑量，但頻繁的翻船卻是讓我止步的另一個主因，還翻了不止一次⋯⋯最後真的是痛到只能用走的⋯⋯也開始減少跑次。
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我又去看醫生了，看我的腳踝，後來才順便問半月軟骨究竟有沒有解。老樣子，全都無解@@。
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期間也有回診骨科，再照一次X光，檢視軟骨磨損進度，但兩次的X光結果相當，醫生依然說：「軟骨一旦進入受傷期後，就很難有機會好轉。」接著就是一堆不建議blablabla。
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醫生的話從我左耳進，再從右耳出，心中暗自卻開始有種異樣感——膝蓋依舊沒有明顯痛感，但貌似也沒有明顯好轉，到底是哪裡出了問題？

我想知道傷勢真正的「現況」，我到底還能做到什麼程度。
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後來才得知，X光其實看不到軟骨，只能透過骨頭之間的距離，抓出軟骨的範圍，來確認軟骨的耗損率，真正看得到軟骨一切細節的，只有照核磁共振才行。
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時間來到了2017年9月，我為了膝蓋核磁共振再次去尋找醫院報到，沒想到復健科醫生卻反而堅持要照腳踝超音波，我就這樣獲得了買一送一，連帶著檢測報告也如期地送來了一好一壞。
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確診了——好的是膝蓋，壞的是腳踝。
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好消息：核磁共振顯示，我的膝蓋沒事，半月軟骨一切正常，除了看起來不太嚴重的積水，基本上都是個好膝蓋。
壞消息：左腳踝外側腓韌帶全斷，右腳踝外側腓韌帶斷一半......
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整整一年多來都圍繞在半月軟骨上，我怎麼也想不到，根本不是膝蓋出問題，出問題的是腳踝。
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通常腳受力時，會有兩個關節一起承擔力量，一是腳踝，二是膝蓋，但因為腳踝韌帶已經受傷，加上經常反覆扭到、沒力，剩下膝蓋必須承受大部分的力量與重量時，膝蓋就過載了，便時常不舒服，甚至長達一年之久。
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我的膝蓋傷勢是代償——『一天最初的傷沒好，其他的傷就會越來越多。』
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而我居然一年後的今天才知道真正的原因，身體跟運動表現的種種跡象，都讓我確信這是「真正的原因」。
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接下來的日子，該做的肌力訓練完全大翻轉，從鍛鍊股四頭肌變成腳踝的肌群，醫生說腳踝很複雜，有很多肌肉可以代償這條韌帶，但一定要做肌力訓練，把肌肉練起來保護它，讓腳踝更穩定，才能一起支撐力量。
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這個故事告訴我千萬別放棄！
#呼籲不自我放棄 #一個醫生外還有另一個醫生高
（我的黃金修復時間跟血汗錢啊～～～吶喊～～～）
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而讓我痛一兩年的故事，原來不只發生在我身上。
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後來發現這種狀況，特別容易發生在，像我們這種，半路出家，自己磕磕碰碰、跌跌撞撞開始接觸跑步跟運動的人，我們沒有運動背景、也沒有運動知識，更別說運動防護等基本觀念。
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獨自摸索、磕磕碰碰中，我也學到了很多事情。
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整個傷勢的連動關係，是這樣的：
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當你激烈運動後，肌肉在緊繃狀態，你試圖拉筋按摩，但時間不夠久的放鬆，都只能幫助表層，深層的肌肉還是沒有足夠的放鬆。
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下一次再進行激烈運動，逐次累積下來，筋越來越硬，肌肉越來越緊繃，身體越來越容易痠痛。
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你可能會足底筋膜炎，可能開始不小心用錯誤的姿勢運動，關節以不正確的角度開始受力，或是當你遇到突發狀況時，例如——不小心扭到的時候，緊繃的筋沒有了最初的彈性，直接面臨撕裂、拉扯，甚至斷給你看。
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——以上是「我的」久病成良醫。
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我的朋友們，拜託——千萬『不要輕忽，身體對你傳達的任何一點點小訊息。』
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『身為一個越來越資深的運動員，應該更了解自己的身體，你應該更有能力跟自己的身體去對話。』
——直到此時才學會傾聽身體的聲音，發自內心的告誡。

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致同樣走在稜線上的人們，有風險也有全新的視野，縱使 痛 但也快樂著，帶著傷之後 會繼續走下去。

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[腳踝扭傷但不痛，所以沒事？]

三十歲的家庭主婦小英，在買菜時不小心扭到了腳踝。當下雖然一陣劇痛，但過不久就比較不痛了，所以也沒有太理會。
直到兩個星期後，小英的丈夫發現她的腳還是非常的腫脹，伴隨有黑黑綠綠的瘀青痕跡，才匆忙的叫她來就診。

【醫生我兩個星期前扭到腳，但後來就沒有很痛，所以我就沒理它。沒想到這幾天走路後越來越腫，是不是骨折啊？】小英緊張的說。

小英的腳雖然看起來蠻腫脹的，應是腳踝韌帶的撕裂傷導致瘀血。但還是不能完全排除外踝有撕裂性骨折。

【先去照X光吧!】照完後，如預期中沒有骨折，但發現前踝關節腔處影像較糢糊，這是關節積水或是韌帶發炎嚴重的徵象。

【麻煩你移個位置照超音波喔】醫生說。超音波探頭很輕巧的，直接擺放到腳踝的前距腓韌帶處，
果然：超音波顯影之下，本應有兩條美麗平行的直線韌帶，卻變成烏雲籠罩的韌帶撕裂傷，合併關節積水......有點悲劇

【看起來很不妙，你的韌帶受傷的很嚴重喔。這個要積極的做復健治療，過段時間要來追蹤韌帶的情形。避免多走路，韌帶才會修復較完全】醫生說。

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韌帶受傷可分三個等級：

輕度扭傷：韌帶結構無太大受損，休息冰敷後會自己改善

中度扭傷：韌帶會有撕裂傷，腳踝會腫起，甚至肌腱處瘀血嚴重等狀況。
通常非常疼痛，踩地會有痛感。
若有以上情形，就需要積極的復健治療。韌帶會因為拉力太強而鬆弛，
可能會導致長期的後遺症。

重度扭傷：若是韌帶全斷，反到可能完全不痛。但周邊軟骨、踝關節還是嚴重受傷，
需要積極的復健。

復健之外，最快回復的方法：用超音波導引，關節注射玻尿酸，回復的最快最好。

PS:昨天文章沒存到害我重打...怒