溝通聯繫做得好的話，
不但病人能得到更好的照護，
也能節省許多時間和金錢上的浪費。

除了治療團隊中不同職業的人員之間的連攜，
不同工作領域相同職業的連攜也是很重要的，
而且反而是很常被忽略的。

比如社區藥局跟醫院藥局之間的聯繫管道，
目前就沒有被完整的建立起來。
日本方面雖然也有人提到要做好這一塊，
但也還沒有實際完整的方法。

醫療人員之間如何能夠有效率的交換資訊，
但又能好好保障病患隱私，
不讓有心人士有機可趁，
是我認為這個議題最困難的地方。

【會議後記(中) 藥藥相攜】

藥師在整個醫療、照護團隊中，常常被定義的角色是「藥物治療的管理者」。無論是在醫院、社區或是居家，這個角色是沒有改變的。所以從是醫院急性醫療的藥師，與從事居家照護的藥師就可以在這個基礎下進行對話。從而對被照顧者提供連續性的藥事照護。

不同執業場域的執業藥師，透過機制的建立，共享資訊與工作，互相連攜、互補，根據被照顧者的狀況提供(建議)正確的藥物治療。因為場域的不同，所收集的情報可能不同。被照顧者因故入院後，可能因為病情的變化，藥物在醫院經歷一番的統整與刪改。中間所經歷的故事，醫院藥師會是最清楚的人之一。反之，在居家照護的過程中，也會因為被照顧者的生活期待，藥物有所調整。

雖然因為在不同場域中，被照顧者的藥物治療目標不同，所以醫院藥師與居家藥師關心的角度不同，所關注及收集的情報也不全然相同。但藥師基本上可以在管理藥物治療這個基礎上對話。

因此，醫院的藥師就是一位非常適合作為居家藥師與醫院醫師溝通的橋樑角色。藥物治療所產生的不良反應資訊、患者的主訴或是病情的變化，都是可以透過這個橋樑達成以病人為中心的聯繫。

在出院準備服務中，醫院藥師也可以就在住院期間的病情變化、出院後想要達成的治療目標、被照顧者與家人的服藥配合度指導、藥物資訊的說明…等等，跟居家或社區的藥師交接，讓整個團隊有共同的治療方向，達成連續性的照顧。而入院的準備，社區或居家的藥師相同的也可以提供被照顧者的治療期待、生活習慣、院外用藥等資訊給醫院藥師。

雖然這樣的制度架構，需要不同體系間互相的瞭解及配合。也必須去思考個人資料保護等倫理易提。但是若可以在區域間建立很好的「藥藥連攜」制度，對於被照顧者在急性跟社區的醫療就可以產生連續性，而且中心跟周邊的醫療資源也可以互相交流，促進更好的照顧系統。

#再次謝謝日本前輩
#以及很多很多的翻譯小幫手

受僱醫師納入勞基法是必須加快腳步規劃實施的制度。但是以目前勞基法的每周40工時，是否能夠在受僱醫師實施，我想有非常非常複雜的情形要考慮。

台灣長期以來分級醫療制度未落實、民眾就醫習慣的過度方便，以及城鄉地區間資源不均的情況下，仔細思考，我認為有很多必須考慮配套或提出說明部分。當然，提出這些問題，除了讓醫療界的朋友們一起想想，更希望民眾能夠一起思考，未來制度改變之後，必須要一起保障醫療人員的勞動工時。

1. 外科系統醫師，開刀工時如何計算?　因開刀房排序問題，很多時候醫師必須「等刀」，也就是醫師本來預計10:00的手術，有可能要等到下午，那等待時間如何計算? 因為醫院或團隊無法配合導致的等刀時間怎麼算工時? 手術工時是從醫師換手術內衣準備開刀時開始算，還是從進手術房辨識時開始算? 工時結束時間從下刀病人送出手術室開始算，還是從病人離開POR(手術後麻醉恢復室)算是整個手術工時結束?

2. 外科系統醫師目前照護模式，是從病人住院，準備第二天或當天手術，一直到手術後住院照護直至出院，都是該主治醫師主責，其中包括住院期間隨時病情變化的掌握；無住院醫師的醫療院所，該醫師必須負責病人住院期間24小時病情變化的因應、隨時提供醫囑或是處置；這種狀況如何計算醫師工時?只要是病患有一定人數，即使是一天入院一個，一天排一台手術，也可能是24小時都有術後患者住院隨時給予醫囑和緊急處置，工時如何計算?

3. 婦產科目前國內主要以「產檢醫師就是彼此約定的接生醫師」，除非該醫師有特殊情況無法接生，或是有些(少數)中型醫療院所以「團隊輪班」來另做接生排班。產科個案出現產兆、入院待產的時間不可能安排，屬於隨時on call；進入待產之後，醫師屬於隨時on call standby 狀態，雖未一直在醫院中，但必須隨時應變產程變化，提供接生、必要處置或是手術。依此類工作模式，產科接生醫師之工時，若由產婦待產計算，則任何一待產個案即可能達10小時以上，最高可能超過48小時；此類工作模式，醫師工時之計算，是否是由待產直至分娩後為止? 然分娩後2小時為產後大出血之高風險時段，又多數產後照護約2至5天的住院期間亦由該接生醫師照護，情況同外科醫師術後照顧，則醫師工時如何計算? 若因此可能牽涉超過工時或者加班情事，是否可能影響導致個案待產被延遲(試圖減少時數)，或者增加剖腹產機率(因自然產待產時間可能過長)，工時之定義可能影響醫師業務之實施及產婦之權益。[目前執業之助產士人力，無法完全因應人力之需求]

4. 醫師敘薪之型態與各科最高工時(勞基法議定之工時及最高加班工時)計算方式，達成共識之時程為何? 目前有無任何估算對於依業績制(ppf)醫師之收入影響?

5. 因應受僱醫師納入勞基法，所致可能之醫療服務之缺口，例如哪些區域可能無法提供某科別之每日急診，衛福部目前是否掌握? 如何因應或是對民眾說明?

6. 醫療人力缺乏地區例如台東、離島或山地區之衛生所，常有一人必須平日負責衛生所且下班、夜間或者假日必須至部落或鄉鎮提供醫療服務之情形；衛福部是否掌握受僱醫師納入勞基法之後，偏鄉離島等醫療缺乏地區之人力空缺，以及填補之計畫?(公費醫學生要12年之後才會出現，不能在此時計入人力。)

有網友在臉書問我，說看到我支持DRGs的報導，要我po文說明個人觀點，為回應網友，特寫此文。
DRG是什麼碗糕
DRG是一種償付醫療提供者住院服務的方法，這種方法自從在1983年在美國的老人健保(Medicare)開始採用以來，世界各提供全民健康照護的國家，依其原理，紛紛研定及採用各自的DRG版本。從德、法、紐、澳、日、韓等高所得國家開始，目前已擴及大部分的中、低收入國家，包括印尼、泰國及廣大的東歐國家，為何這麼多國家廣泛採用做為支付住院服務的方法? DRG(Diagnostic Related Groups)台灣直譯為診斷關係群，是由美國Yale大學Fetter教授首先創建最先用以比較醫院的效率，後再被採用於支付住院費用。DRG受到全球醫療體系如此廣泛的重視，因它具有三項重大的意義。
DRG首先是重新定義了醫院的「產品」，以往醫院若提供愈多的檢驗、檢查、X光照射、更多的藥物，愈多的醫師處置、讓病患多住幾天，就是被認為是有效率的醫院，保險人或病患就支付更多費用就是所謂論量計酬。至於這些醫療項目是否對病患真正有益或必要，則是另外的問題。如果醫療品質不佳，造成併發症，需更多醫療，保險人或病患反而需付更多費用。DRG則是把某病患的疾病(case)問題處裡完成或告一階段(康復或轉復健、長期照護，甚至不幸死亡)，才是醫院的「產品」。就如同買汽車，購買者不是對一項項零件付錢，而要的是一部安全、舒適、易於操控、速度又快、價格合宜、CP值高、完整的車子。製造的車廠要在一定價格下，以最經濟又最高品質下生產汽車，如此才有競爭力，凡是浪費材料、缺乏效率、品質不佳者必遭淘汰。因此DRG有人將之視為包裹支付。例如一位特定狀況的盲腸炎病患(如成年人，沒有任何合併症)，經過盲腸手術，平安恢復而至可以出院，從病患或社會的角度，這才是我們要的「產品」，保險人(社會)才支付一筆固定費用，而不論醫療提供者多提供了多少檢驗、檢查、藥物，多住了多少天院，如此才能真正比較醫院的效率及品質。
DRG第二項意義是合理的分配了保險人與醫療提供者間的(財務)風險。人口中，一年有多少人患什麼病，如多少人患盲腸炎，血友病或需要洗腎，這是流行病學上的風險(Epidemiological Risk)，當然要由保險人承擔(在大數法則下，這些病患發生率近乎為常數，甚少變動)，而每名病患，應如何以最好的品質及效率，將病患照護好，是技術的風險(Technological Risk)，當然要由醫療提供者承擔。沒有DRG前，則全由保險人承擔，若實施總額，則全由醫療提供者承擔，均不公平。
第三項意義，就如同一般人所說，DRG是包裹支付，因此所有的項目均屬內含藥物也是如此，因此就沒有所謂「藥價黑洞」了，就如同今日手術縫線、縫針、棉球、消毒酒精，都是內涵而不另外計價，因此醫院不會採用「最好、最貴的」，而是一定採用一定品質(否則無法將病患照顧好)最便宜的材料及藥品(所謂CP值最高的)。
至於DRG的制定，是用大數據，將一段期間內，全部出院的病患資料，依器官系統、疾病種類與處置代碼，以相同資料耗用的分為一組，如前述，正常成年人盲腸切除為一DRG，但若合併有糖尿病，或為孕婦等，則另分為另一DRG。某DRG內應執行哪些項目，則承認並尊重當時醫師專業的處置，例如某DRG多數醫師都從事血液生化及超音波檢查，這二項就成為此DRG必要項目，依必要項目的單價加總做為某DRG計費的基準。全部出院個案分成若干DRG後，就可計算每個DRG的相對權重(如設定疝氣手術為1，盲腸切除耗用為三倍，則為3)，全部權重當分母，全部在論量計酬時的支付費用為分子，就可算出每個權重的費用，也就是原則上實施DRG並非為省錢，而是將原來以論量計酬的費用以DRG方式還回去(預算中平)。當然還有很多細則，例如特殊困難的病人超出原DRG甚多如何處里等，無法在此論述。
美國實施DRG後，其他的國家也是如此，醫院為在一定資源耗用下，完治病患，多發展臨床路徑，而將住院醫療標準化及實施出院準備，若病患因同一原因再住院，通常受到懲罰(不支付)，讓醫病雙方及早做出院的準備，平均住院日也因而減少，因此沒有效率及品質的醫院或醫師必然遭受極大的壓力。在美國不少醫院因而關門或減少急性病床。
台灣在1995年健保實施前就開始研議DRG，不斷修訂，在2009年底擔任衛生署長時，認為已長期研議，決定公告實施，雖然當時醫院協會理事長強烈反對，行政院仍支持實施第一期TW-DRG(164項)。任何制度有利有弊，利害必須相權，實施三年後，黃煌雄監委在林口召開的座談會中，出席的北區醫院院長全體都認為利大於弊，而無一人認為弊大於利。
醫界反對DRG似為必然。衛生署(部)在每次修訂DRG版本後，多提供醫院試算，若干醫院效率不佳，必然強烈反對，對醫院有利者則反正目前「過得可以」，也沒必要站出來贊成，因此每階段實施必然只有反對的聲音，這如同甚多的社會改革相類同。
至於有言實施DRG，必然造成人球事件，但人球與轉診不可混為一談，若病患所需診治超過醫院的能力範圍轉至醫學中心，則是轉診，人球則是醫院有能力處置，卻因想可能「賠錢」而要病患轉院，則為「人球」，實施DRG五年來，並無重大人球傾向，概因若將病患任意轉出，顯示醫院能力不足，口耳相傳，必然減少病患來源，至於醫院內部如何避免讓醫師斤斤計較於每名病患是賺是賠，則是醫院治理的另一議題。
目前衛福部宣示後又延緩的則為第三期，也就是全面實施住院DRG支付，對複雜技術面的處理是否得當，不得而知，但DRG是必然要走的路，醫界朋友可對執行面，提出各種興革意見，一昧否定DRG，則請提出更好的支付制度以提升醫療品質及合理控制費用。