🇩🇪️德國百年草藥老店 Kräuterhaus Sanct Bernhard護心腦磷蝦油膠囊90粒
💊每天1-2次，飯後服用兩粒
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🇩🇪️【磷蝦油膠囊】
磷蝦油提取自南極磷蝦（南極大磷蝦），這是一種在南極海域發現、成群活動、且類似蝦的小型甲殼類動物。磷蝦油中含有的高品質的Omega-3 脂肪酸，其主要結合在磷脂中，可以被人體很好地利用吸收。其天然的紅色緣於磷蝦油中含有的蝦青素，其屬於類胡蘿蔔素。每粒膠囊含有500mg 純磷蝦油，其中含有125mg 的Omega-3 脂肪酸，中含85mg 的EPA（二十碳五烯酸）和40mg 的DHA（二十二碳六烯酸）。已證實每天攝入250 mg 以上的EPA 和DHA，有助於維持健康正常的心臟功能。磷蝦油也彼此不同。NKO® 海王星南極磷蝦油採用已獲取專利的特殊工藝，以冷萃取的方式提取（Neptune Technologies & Bioressources Inc. 公司的天然磷蝦油），其獲得歐盟的首個官方批准，可用於食品配料或生產營養補充劑。NKO® 在成分上和其他磷蝦油區別迥異。所有臨床療效研究都以NKO® 海王星南極磷蝦油為基礎。
💊【產品成分】
每粒含 :南極磷蝦油500mg
其中蝦青素 500微克，海洋磷脂200毫克， EPA 85毫克, DHA 40毫克
( 含磷脂、EPA 、DHA 和蝦青素)。EPA和DHA每天攝入250毫克有助於健康，正常的心臟功能。
- 不適合甲殼動物過敏的人群。
- 磷蝦油具有輕微的血液稀釋效果。服用抗凝藥物的人在服用磷蝦油膠囊前應諮詢醫生。
- 孕婦和哺乳期婦女每天應僅服用450毫克DHA和EPA。

👉👉【推薦理由】它的功效被確認是維生素 C的功效的6000倍；是維生素E的1000倍；是輔酶Q10的800倍；是一氧化氮的780倍；是納豆的720倍。
目前蝦青素已在全世界申請了超過30項專利，涉及人體的10多個器官，它對人類健康的意義不可估量。且天然蝦青素是人類迄今為止發現自然界最強的抗氧化劑！
✅中學以上少年及成人適用，推薦給老人以及腦力工作者尤其經常熬夜加班的人
✅成份：
每粒含:南極磷蝦500mg、蝦青素500ug，海洋磷脂200mg、EPA 85mg（二十碳五烯酸）、DHA 40mg（二十二碳六烯酸）、omega-3 125mg (含磷脂、EPA、DHA和蝦青素)
EPA和DHA每天攝入250毫克有助於健康，正常的心臟功能。
👍德國Sanct Bernhard南極磷蝦油取自純正野生南極磷蝦，讓磷蝦油的含量更加純淨天然，效果事半功倍。其純淨度不是普通餵養飼料蝦可比。

臉書出新招：與上帝結合

根據聖經記載，耶穌在升天前曾經對門徒說道「你們要去，使萬民成為我的門徒，奉父、子、聖靈的名給他們施洗，凡我所吩咐你們的，都教訓他們遵守。」門徒們也在日後踏遍全球，在中東、歐洲、東亞等各地都建立教會。只不過門徒可能沒想到兩千年後的今天，耶穌這番話在疫情下有新的詮釋。教會不再是街坊鄰居親朋好友一起聚集的地方，而是全球的陌生人都可以共襄盛舉的平台，比如我們在洛杉磯的線上聚會每個禮拜都固定有一拖群從倫敦連線的朋友們參加。以前坐在教會等著錢袋傳來傳去現在也會讓人質疑衛生，全放在網路上轉帳，好避免碰現金。至於耶穌提及的施洗，在疫情加持下，連線上施洗的橋段都能在Zoom上面推出。

臉書的崛起改變了群體關係，雖說看似讓建立關係更加方便，卻也因著演算法的推算，成就大家線下更加焦慮的事實，又加上臉書近期內被白宮攻擊，被認定沒有約束假訊息的傳播而導致疫苗接種率變慢。對此臉書的反應是一方面是，你白宮自己無法破70%大關別想甩鍋在我們身上，但是另一方面也努力擺脫負面形象，於是他們把「人與人的連結」先放一邊，聚焦在「人與神的連結」上面。

雖說大多矽谷天龍國菁英在我刻板印象中應該是對宗教信仰抱著嗤之以鼻的態度，但臉書在近年來卻悄悄和各類美國主流宗教團體合作，比如找來基督教界音樂長青樹Hillsong（只要踏進教會三次以內，包準至少會聽到一首Hillsong的歌）、或大多數基督徒不是用過就是聽過的YouVersion聖經App來指點。根據報導，臉書努力開發許多創意來向宗教團體靠攏，除了優化線上聚會和募款功能，還加入線上代禱事項、使用者可以直接點選「已代禱」的按鈕，第二天還可以選擇被提醒繼續為同件事情禱告。但我看到最搞笑的是講道一半時，可以置入廣告，幫助教會賺取經費（！？）

若經營得當，宗教團體比其他社團往往向心力異常強烈。去參加網球社還是高爾夫球俱樂部可能就是大家打個球，有錢的話加吃個魚子醬，可是教會小組裡，跟男朋友吵架、孩子功課不好、另一半外遇有等都能成為代禱事項，一不小心就迅速從陌生人晉升為感情深入的弟兄姊妹，凝聚成密不可分的關係。這樣的向心力群組正是臉書所需要也想拓展的對象。路透社報導，臉書APP負責人Fidji Simo表示，「臉書使用者當中，最大的族群之一是宗教信仰這塊…疫情來襲這段時間，宗教族群在臉書的活躍度有大幅度增長。」在疫情剛發生，許多宗教場所都隨之關閉時，臉書也送出線上聚會的相關器材和資源來幫助這些宗教團體，兜售的宗旨就是「你最想要觸及的人群就在臉書上，快來加入這平台吧！」

雖說不少宗教團體迫不及待擁抱臉書的懷抱，覺得這是發簍耶穌大使命的最佳捷徑和時機，但也有不少人態度表示懷疑，參與天主教婦女社團的Simcha Fisher說道「任何時候臉書有新的東西，都是因為他們某一天可以從中獲利…或是在不久的將來賣你某些東西。」其他人擔心放在網路上的代禱事項是否安全、也有人質疑臉書放任版上竄流的各項仇恨語言，和勸人為善的宗教宗旨相互牴觸。美國教會Assemblies of God的牧師Wilfredo De Jesús則表示線上永遠不能取代實體教會，並說「我們希望大家把注意力放在另外一本書上（意指聖經）。」

雖說我認為臉書不是吃素的，這目的除了希望和上帝靠攏，有助於改善冷冰冰的演算法形象，更希望從宗教群體熱烈的互動之中為他們賺取多於的廣告金（攤手）。但我卻也好奇，宗教團體真的會吃這一套嗎？還是日後會有更多的Seafood隨之冒出在臉書上流竄呢？留言來告訴我你的看法吧！

PS...你可以想到師父開示到一半、牧師講道到一半、修女念經到一半忽然置入廣告叫你買隔離霜或團購蘇打餅乾嗎？然後不要看廣告要付費加入會員之類的，但怎麼樣都讓人覺得怪怪的啊！

#DrP看時事 #誰知道有一天臉書居然會找上帝連結 #每周五早晨準時推出

同文發布於部落格：bit.ly/3lbNBKs

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

😍😍謝謝家電姐妹幫我牽線～也萬分感謝嘉儀提供場地與專業業務協助拍攝😍😍
👇我自己做功課整理的洗碗機選購指南👇
這算是我自己廚房裝潢前找洗碗機時，搜集網路資訊和網友評價後的筆記，
僅供參考，也歡迎大家一起討論～

✔1.決定你要的尺寸 、電壓、獨立式-統整網友意見！能多大台買多大台！
* 45cm 9~10人份 通常會是4人家庭一餐份量 鍋具要看尺寸放置
* 60cm 13~16人份 通常可放一天份量 可放氣炸鍋、鍋具
* 高度大約都是80cm~80.5cm左右

✔2.選擇需要的功能、機器等級-自動開門、烘乾、熱水、低分貝必備
* 自動開門
* 烘乾：冷凝烘乾、沸石烘乾、自然風乾
* 放置層架的設計：幾層？有無中式深碗區？配件數量？
* 熱水溫度
* 沖水臂數量：
* 機器運作分貝：40左右不吵人
* 耗材費用：洗碗粉、光潔劑、軟化鹽價格、可否用非原廠清潔劑（大部分洗碗機都可通用洗碗機專用清潔劑）
* 有無強力清潔區
* 有無快洗模式
* 洗滌時間投影鐘（高階機種 非必要但很帥）

✔3.選擇安裝方式、外型-依預算調整不影響功能
* 獨立式 -不挑廚具不需施工安裝，可放陽台（無日曬雨淋區域）｜電壓較多是110V
* 全嵌入 -按鈕在開門的上方（介面比較小看款式有些不好按），完全隱藏在廚具內最漂亮｜電壓較多 220V 部分110V
* 半嵌入 -按鈕在外面面板比較大，有些品牌外面、門上方都有按鈕，可以隨時知道清洗狀況，會露出面板無法隱藏，廚具商推薦（機能性高）｜電壓大多 220V

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