急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

【我們要蓋一間35萬病床的醫院！愛無礙無傷-偏鄉遠距傷口膚慰照護模式】：行醫超過三十年的慈濟醫療財團法人執行長林俊龍說道。這個人數足足涵蓋了花蓮縣的總人口數，但花蓮慈濟醫院並不是真的要興建一間超大型醫院，而是要透過科技，把醫療照護帶進每一戶縣民家中，連遠在山頭的部落和偏鄉都不例外【註1】。
　　
就醫距離是影響民眾醫療利用的重要因素之一，距離越遠，民眾就醫的利用越低，而花東正是民眾就醫距離最遠的區域。花東民眾隨著年齡增長及慢性病共病問題，困難照護的皮膚傷口及不易癒合的長期照護問題，或是照顧過程中產生的碰撞、敷料紙膠移除的撕除損傷…等現象，臨床常見病人苦惱該如何翻山越嶺到醫院接受治療，或是害怕返家後的傷口換藥，甚至拒絕出院及抗拒學習出院準備的健康照護指導，也令醫療團隊感到擔憂。
　　
花蓮慈濟醫院傷口造口照護小組創立於1996年，為了讓病人的傷口獲得更好的照護，2016年開設「傷口造口照護門診」為病人多方面整合評估傷口造口及失禁問題，團隊成員深知病人之苦，為打破遠距藩籬，與衛福部健保署東區業務組及工業技術研究院合作，結合花東共11家醫療機構出院準備服務護理師、居家護理師、傷口造口及失禁專家團隊、以及資訊工程師，應用資通訊與「慢性傷口智慧照護」遠距輔助系統，創建傷口遠距智慧膚慰共同照護網絡，運用遠距諮詢照護服務、資源網絡與個案管理追蹤模式，從病人住院即進行照會、出院準備銜接至居家照護，縮短皮膚損傷復原時間與就醫距離。
　　
「e起打破遠距藩籬、用i 療癒無縫接軌」，無礙延續、以愛連結，用智慧掌握療癒的節奏，讓遠端照護無礙無傷。此照護模式於2020年9月開始運行，已有130位個案接受遠距傷口照護，病人的傷口癒合率及再入院率都有明顯改善。遠距照護可說是守護偏鄉健康的一項希望工程，惟此模式尚在草創階段，從住院到社區或長照銜接，都需要作業流程及資通訊串聯的持續溝通調整，而最可貴的是守護民眾健康的護理初心。
　　
▶ 完整全文，詳 國家衛生研究院-論壇「愛無礙無傷-偏鄉遠距傷口膚慰照護模式」：https://forum.nhri.edu.tw/r20/
■撰文者：
鍾惠君主任 花蓮慈濟醫院護理部
■審閱者：
王秀紅諮議委員 國家衛生研究院-論壇
　　
【Reference】
📋 國家衛生研究院-論壇 - 109年研議議題
「台灣護理人力發展之前瞻策略規劃」
■議題召集人：王秀紅教授（高雄醫學大學護理學系）
■以護理人力的教育、考試、訓練與任用過程，並融合透過人力「輸入（input）─過程（process）─產出（output）」的概念分為7個面向，從護理人力之人才培育（護理教育）、護理專業之能力提升（專業認證、進階護理），以至從初級照護、次級急性照護、至三級照護的執業場域（社區護理、醫院護理、長照護理）之護理人力需求；再以科技護理橫貫人才培育、能力提升以及人力需求等層面的教育與應用。
➤https://forum.nhri.edu.tw/109-pp-3/
　　
1. 資料來源
【註1】
iThome - 【FHIR實例：花蓮慈濟醫院】全縣35萬縣民都要顧，花慈要靠FHIR將醫療照護帶進每一戶人家：http://bit.ly/2WowtUb

【註2】
國家衛生研究院-論壇「愛無礙無傷-偏鄉遠距傷口膚慰照護模式」
https://forum.nhri.edu.tw/r20/
　　
2. 照片來源
Heho健康「偏鄉病人半夜沒醫師看！「巴掌裝置」將城市醫師「送到家」 ：https://bit.ly/3p0WWUe
　　
衛生福利部
衛生福利部護理及健康照護司
花蓮慈濟醫院
高雄醫學大學護理系學生會
私立高雄醫學大學
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC

➥【COVID-19住院病患中氣喘及其預後】：在COVID-19大流行初期有關重症的研究多半來自中國，當中有許多指出一些潛在疾病與感染COVID-19後演變為重症有關，但是氣喘病患的相關研究卻很少。


根據過去的報告，美國氣喘的盛行率是中國的二倍，而且在美國COVID-19住院病患中約有9-25%患有氣喘。美國疾病管制預防中心以及美國過敏氣喘與免疫學會認為氣喘是導致COVID-19重症的危險因子之一。


本文是來自美國哥倫比亞大學歐文醫學中心的學者及醫師針對感染COVID-19重症的住院病患分析氣喘是否與較差的預後有關。
作者比較在該院65歲以下，沒有慢性阻塞性肺病且確診感染SARS-CoV-2的1,298例患者電子病歷。


結果發現，在所有住院的COVID-19患者中，氣喘的總盛行率為12.6%，但在55名21歲以下的患者中，氣喘的盛行率更高（23.6%）。


而住院時間、需要插管、插管時間、需要進行氣管切開、再入院率或死亡率等在氣喘與非氣喘患者之間沒有顯著差異。另外，再根據肥胖、其他合併症（即高血壓、高脂血症和糖尿病）、使用控制氣喘藥物和絕對嗜酸性粒細胞計數（absolute eosinophil count）等做分層分析時，氣喘和非氣喘患者之間的觀察結果也相似。


結論是，在<65歲且嚴重的COVID-19感染住院患者中，無論年齡、肥胖或有無合併其他高危險的疾病，氣喘的診斷都與較差的預後無關。未來需要進一步的對一般人群進行研究來調查氣喘患者發生COVID-19的風險。(財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理，完整文章，詳：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1966/)


📋 Journal of Allergy and Clinical Immunology - 2020-08-11
Asthma Among Hospitalized Patients with COVID-19 and Related Outcomes
■ Author：Lovinsky-Desir S, Deshpande DR, De A, et al.
■ Link：https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)31100-3/abstract


〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2020/09/01
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署

相馬公使「ムン大統領は自慰外交！」発言に、韓政府呼び出し、相星大使謝罪！相馬公使送還論が噴出で大使館や大使が〇〇の可能性へ【韓国 政治 経済 ニュース】

＜参考＞
文大統領、韓日外交で「セー的表現」
駐韓日本大使館関係者の発言で「波紋」
(DAUM https://is.gd/tdIEjV）
駐韓日本大使「相馬公使の不適切発言、
極めて遺憾。厳重注意」
(DAUM https://is.gd/JlX5GX)
駐韓公使の発言、外交問題に
韓国側は再発防止要求、送還論も
(共同ソウル https://bit.ly/3z90dpt)

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15:57 切り抜きED短いver配布するよ
16:07 ババ抜きできるようになりたいです
16:53 岡野先生の謝罪について
17:20 西野さんは箕輪さんのサロン運営が嫌いなんじゃない？
18:16 嫌ってないよ
19:08 介護チャンネルは需要ありますか？
20:45 科学的な友達の提議はありますか？
21:26 男性から『姉さん』て言われる、どうすればいいですか？
22:04 背中の肉離れはどうすればいいですか？
22:35 ひろゆきさんとコラボありますか？
23:48 足の匂い消す方法ありますか？
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25:49 1ヶ月で3キロ痩せるには？
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1:01:25 超回答集さんからお礼スパチャ
1:01:34 感謝のスパチャ
1:01:42 終わりに(西野さんへ)


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コロナ禍でApple Storeは入店人数制限を昨年よりしており、どうやったらお店に入れるのか、よくわからないって方もいらっしゃるかと思います。オンライン通販で事足りることが多いものの、故障などに伴う緊急での修理やら購入も当然あるのでお店に行かざるをえない方もいらっしゃいます。
今日は昨年から基本は予約制になったアップルストアに行く方法です。狙った日付に効率的な予約を出来る方法も公開します。ホームページやApple Storeアプリ、サポートアプリ経由などいろんな方法がありますが、絞り込んでお見せしています。
もちろんマニアの方はご存知の内容かもしれないですが、それはお許しを。各店の他の情報があればコメントを是非。

※通販や配送修理などの方法が人流を抑えるという意味ではベターなので、この動画は実店舗へ行くこと自体を推奨する意図はありません。ほんとに困った時のための情報共有が目的です。

＜関連動画＞
AppleCareのエクスプレス交換修理はストレスゼロ！iPad Air 3が故障したので初めて試した
https://youtu.be/QoMMizGFmr0

配送修理が爆速48時間で完了！13 インチMacBook Pro バッテリー交換プログラム
https://youtu.be/Srdm7_G6Gkg

悲報！iPad Pro10.5インチがまた入院で３台目に
https://youtu.be/ztY8p0pTDAY

悲報！iPadPro10.5インチ入院：購入２週間で故障とは。ありゃありゃ。
https://youtu.be/k5_CzOSPTM4

AppleCare+が最近変わった！iPhoneの盗難紛失やイヤホンヘッドホンも！
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知ってる？AppleCareは延長可能！2年間新機種なしのiPad miniを延長・こういう時超便利！iPhone/Watch/iPad
https://youtu.be/5OXY_fUHkH4

本日出た！iOS 14.5アップデートでマスク着用時にWatchでiPhoneロック解除！その他主要新機能もチェック・watch OS7.4も必要
https://youtu.be/dQRSgYgFpt0

再生リスト：Apple Store
https://youtube.com/playlist?list=PL1bNs6yZxdxmblLFvNNv10gEeOoPLAH-K

再生リスト：日本と世界各地のApple Storeお店訪問
https://youtube.com/playlist?list=PL1bNs6yZxdxnHHVR-KN_GSjVLljjW6m7E

撮影機材

・Panasonic Lumix GH5s
・Panasonic Lumix GH5
・Canon Power Shot G7X Mark II
・iPhone 12 Pro（Simフリー）
・iPhone 12 mini（Simフリー）
・iPadPro 11”（Simフリー）
・DJI OSMO Pocket
・Moment iPhone 外付けレンズ＆専用ケース

動画編集
Final Cut Pro X
Adobe Illustrator(スライド)
Adobe Photoshop(スライド）
Adobe Character Animator（アニメーション）
※チャンネル全般で使っているものであって動画によって機材アプリは違います。

#Apple
#AppleStore
#購入修理


本編で使用した曲：Twin Musicomの「Italian Afternoon」はCreative Commons By Attribution License.（https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/us/）によりライセンス付与されています。
アーティスト： http://www.twinmusicom.org/

@Appleが大好きなんだよ