右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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你聽說網路流傳這麼一則恐怖故事「紅色的房間」嗎？

話說一名計程車司機，我們姑且稱呼他 N 先生，某天晚上他載到一位全身穿著紅色衣服的女子，臉上塗著俗豔的口紅，她長得很漂亮，N 先生對她似乎有點意思，便主動和她搭訕，聊起各式各樣的話題，但那名女子抵達目的地之前始終沉默不語。

就這樣一路開到了目的地，來到女子指定的地點，那是位於樹林之間的一棟紅磚洋房，這名女子回到了自己的住處。N 先生按捺不住心中的好奇，到底她過著怎樣的生活，於是躡手躡腳地潛入屋內，來到女子的房間門口，透過門上的窺視孔往屋內察看，奇怪的是房間裡面全是鮮紅色。

這女子真的好喜歡紅色啊，除了這條線索以外，N 先生一無所獲，就這樣回到計程車車行。

隔了幾天，同事們在聊鬼故事，N 先生也加入了話題。聽他們聊天的內容，好像在說一個全身紅色衣服的女子，讓他想起前幾天遇到的事。

「那名女子是幽靈嗎？……當時好像沒有這樣的感覺耶……」

N 先生回想他記憶中的情節時，曾經見過那名女子的同事說：

「那個幽靈啊，不光是穿著打扮，連眼睛也是紅色的。」

N 先生這時才恍然大悟。

當時他往屋內窺探的時候看見的全是紅色，因為那名女子也在同一時間從窺視孔內窺探著他。

這就是傳說中「紅色的房間」。

怪談蒐集家山口敏太郎先生
還找到了另一個結局的版本。

司機先生同樣是從窺視孔想要知道屋內的情況，可是他看了之後整個人驚呆，不只是壁紙的顏色，包括地板全是一片鮮紅色。紅色椅子配上紅色桌子，房間裡的家具也全是紅的，怎麼會有人想要住在這種房子裡？

「這到底是怎麼一回事？」

司機先生嚇得整個人腿軟了，他的手也從門把上鬆開。
看見血紅一片的異樣光景映入眼簾，他喃喃自語地說著，難不成這就是網路上流傳的那個「紅色的房間」？

就在此時，女子的聲音出現在耳邊。

「你喜歡紅色的房間嗎？」

聽完故事以後，有沒有感覺心裡毛毛的？

接下來，我要講的是另一個關於「紅色房間」的都市傳說。
那是有人設計出來刻意惡搞的FLASH作品。

有時候當你打開網頁時，螢幕上會自動跳出另一個廣告視窗。
通常這些視窗都可以關掉，只要不理會它，也不會發生什麼事。
但是聽說有人遇到一個「絕對不能關」的廣告視窗，上面寫著「紅色的房間」。

初次聽到這則傳言，是班上一位同學Ｃ君告訴我的。
Ｃ君說：「你聽過這樣的傳言嗎？」
「當你打開網頁時，會出現另一個廣告視窗。」
「聽說有一種廣告視窗是絕對不能關掉的。」
我問Ｃ君：「要是關掉了會發生什麼事？」
Ｃ君說：「一旦你關掉那個視窗，聽說會遭遇不測。」
我笑他：「網路上那些沒有根據的傳言你也相信？」
Ｃ君說：「別這樣嘛，先讓我把故事說完。」
「你知道什麼TEXT TO SPEECH嗎？」
我說：「知道啊，就是輸入一段文字後，電腦會發出聲音唸出文字，對吧？」
Ｃ君說：「沒錯就是這個，電腦會用毫無高低起伏的平音，逐字唸出來，而那個跳出的廣告發出的聲音是，你喜歡嗎？」
我說：「那又怎樣，我不覺得恐怖啊。」
Ｃ君說：「你不懂，它是無法關掉的視窗，會一直跳出來重複說著，你喜歡嗎？」
我說：「我不相信，待會回家我打開電腦試試。」

後來故事中的主角回家以後，真的試著打開電腦搜尋相關的內容，但怎麼也找不到同學說的那個視窗，這時不可思議的事情發生了，就在他搜尋網頁的時候，果然跳出了奇怪的廣告視窗。

當他想關閉跳出的視窗，視窗發出「你喜歡嗎？」的機器音。
而且想關也關不掉，視窗會一直跳出來，並且重複「你喜歡嗎？」
沒想到還真的遇上了，一想到那麼奇怪的傳言，聽說關閉視窗的人就會被殺，只不過是廣告視窗而已，哪有這麼誇張？

主角心想「哈哈哈，果然是惡作劇。」

那種用FLASH製作的視窗會連續跳出同樣的內容，分明就是懂程式的人做出來的整人遊戲，想嚇我可沒這麼簡單。

不過這時候聲音忽然變了，電腦傳出的機器音變成了低沉的真人聲音。「你你你你你你你……喜歡嗎……」

主角已經沒有使用滑鼠去關閉跳出的視窗，可是視窗會自動的關閉，並且發出聲音「你喜歡紅色的房間嗎？」好像真人有人在對他說話。

接著所有的視窗一個個關閉了，
網頁上出現全黑的頁面寫著「紅色的房間」
用醒目的紅色字體置於螢幕的正中央。

主角正在納悶這是怎麼一回事，突然間進入一個奇怪的頁面，背景是鮮紅色，網頁上的游標快速列出密密麻麻的名單，讓人看了感覺很不舒服。

上頭列出來的全是人名，他迅速的掃過一遍，看到最後赫然出現Ｃ君的名字。

他暗叫不妙，慌慌張張地把插頭拔掉強制關掉電腦，有種不祥的預感浮現，似乎有什麼危險的東西正要靠近。

第二天的早上，校內的同學議論紛紛。

「你看了新聞嗎？」
「什麼新聞？」
「聽說我們隔壁班有兩位同學自殺。」
「真的假的，怎麼會這樣。」
「好像是用美工刀割斷頸動脈自殺的，鮮血噴得整個房間都是。」

電腦上又出現剛才描述的名單，最後顯示的正是主角的名字，他被排在名單的最後一個，在背景全是紅色的廣告網頁上。

「你喜歡紅色的房間嗎？」

另一種版本是，當你打開紅色房間的廣告網頁，盯著電腦看的時候，在你身後會出現一個身穿紅衣服的女人，她會一步步靠近被鎖定的被害者，然後用她手上的美工刀將被害者的頸動脈割斷，最後被害者會因為失血過多而死。

幸好 2020年 FLASH 宣布停止服務，這則都市傳說至此，似乎也劃下句點，如果真的有這種網站，你敢點進去看嗎？

再跟大家分享另一個屬於暗網上的故事。

其實會關注暗網 Deep Web 的朋友，應該都有聽說過「紅色的房間」（RED ROOM）它是一個在暗網相當知名的直播網站，都會播放一些血腥或殘虐的直播影片，使用者可以透過訂閱付費，要求直播主以不同的工具（刑具）進行虐殺一個人的行為，這類的傳說在暗網相當盛行，有人聲稱親眼看過虐殺影片，但極少有人真正把它備份下來。

倒是有一名在暗網極為活躍的藝術家Remy Couture，他的作品在網路上瘋傳而且受到爭議。原因是他上傳的影片非常血腥而且逼真，雖然他自己聲稱絕對沒有在拍攝過程中讓人流血或受傷，不過網民們仍然相信那些影片是真的，並不是特殊的化妝效果，就好像電影《八厘米》那種廉價製作在地下流通的殘虐色情片，究竟是藝術創作還是真人實拍的殘殺短片，連警方也被搞迷糊了，所以這名藝術家還一度被逮捕，最後無罪釋放。

如果你好奇RED ROOM暗網究竟上傳了什麼影片，可以試著在Youtube上搜尋「INNER DEPRAVITY」就會找到這名藝術家（電影特效化妝師）拍攝的短片，必須先提醒內容十分怪誕而且會出現殘忍的畫面。

事實上真的有一群觀眾很喜歡這一類的影片，所以暗網的都市傳說才會層出不窮。至於日本都市傳說中「紅色的房間」和暗網有沒有直接的關聯呢？目前還找不到確切的證據，只是這種類似置身在《奪魂鋸》中的電影場景，總是引人好奇，不由自主地想點進去看個究竟。

永遠記得一件事，來歷不明的網站或影片連結千萬別隨便打開，以免被有心人士植入木馬病毒，這可不是在危言聳聽喔。

文字 / 銀色快手（Silverquick） 怪談師、偽民俗學家

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圖片來源　法綸月太郎極短篇作品集《紅色房間異聞》

明明就沒有被嚇到，也沒發生什麼特別的事，但常常莫名感到心跳加速或不規則跳動，有時還會合併胸悶、頭暈，這樣心慌慌的感受是所謂的心悸嗎？立達診所周孫立醫師說明，心悸是指在普通、沒有特別注意的情況下，對自身心臟的搏動感覺到不舒適的一種自覺症狀。

心悸是什麼？

周孫立醫師解釋，心悸是一個概略的稱呼，發生時我們會很明顯的感受到心臟跳動，而跳動的感覺遠大於平時能承受，例如：心跳加速、心臟搏動明顯、不規律等，甚至開始感到不舒服，同時可能還會合併手腳冰冷、手心冒汗、全身冒汗等症狀。

心悸發生時怎麼辦？

周孫立醫師表示，首先應先檢視自己的狀態及環境，如果在爬樓梯或是跑步等運動中發作，可以先試著停止當下的活動，最重要的是馬上休息。此外，也要保持所處環境的空氣流通，他說明，心臟的血液供應最需要的是充足的氧氣，因此一個通風良好的環境很重要。

當我們立刻休息，並確保環境通風，盡量將危險降至最低後，再規劃下一步該怎麼做，例如：去醫院就診或是其他的藥物處置。

心悸的原因？

周孫立醫師指出，造成心悸的原因有很多，分別為下列4種：

血管性因素
心臟中的冠狀動脈阻塞，導致心臟本身的傳導受影響。

代謝性因素
周孫立醫師指出，可能與我們身體的電解質有關，包括：鉀、鎂、鈣離子，造成心臟的傳導受到影響。

全身循環因素
可能因身體的水分攝取不足，導致脫水；又或是水分過量，導致肺部在與空氣做氧氣交換時出了問題，此時也會心悸。

飲食因素
可能與吃進太刺激的食物有關，例如：咖啡、酒精等都有可能。

有心悸症狀，需要做什麼檢查？

周孫立醫師說明，首先會先檢視心悸的成因，分別鑑別診斷。首先會從最容易致命的方面開始檢查，也就是上述提到的心血管疾病方面的問題。

因為冠狀動脈阻塞就會造成心肌梗塞，死亡率非常高，因此醫師會看心電圖，另外也會做一些冠狀動脈的檢查。

另外，也有24小時監測的儀器，檢視患者的心臟在一天的跳動中是否規律、完整；還是偶爾會出現一些惡性的、比較嚴重的心律不整。接下來就是比較容易做得到的，例如抽血，藉此檢測身體是否有代謝性或電解質的問題。

周孫立醫師強調，代謝性及電解質的問題不會在一般人身上發生，因此若是因心悸去做檢查，發現血管及24小時心電圖監測都沒事，但後來抽血卻發現某個電解質有問題，就要特別當心，因為這可能是某個器官造成的，例如腎臟、肝臟，不見得是心臟本身的問題。

心律不整的治療方式？

藥物治療
周孫立醫師回應，心律不整通常會看其程度及危險性，若是較危險、死亡風險高的，就會考慮用藥物介入治療。

電燒治療
然而，對於某些患者而言，藥物治療效果較差，周孫立醫師說明，此時就會用電燒的方式介入，會先檢查患者心臟上頭是否有神經過度增生、過度傳導或有些捷徑的產生，造成傳導異常，再用電燒的方式減少這樣過度興奮的神經活動。

周孫立醫師也說，當然如果評估危險性沒那麼高，也不見得要吃藥，但一定要去思考生活中有哪些可能的原因，例如：喜歡喝咖啡，又喝得很多很快，或喜歡抽菸，不愛喝水，甚至吸毒等。

心悸日常生活中如何改善？

周孫立醫師表示，若是短時間內發作的心悸，經過醫師評估也不願意藉由藥物或電燒等外力介入治療，則會建議患者心悸發作時平躺，並確保空氣流通。

此外，也建議可以做屈膝的動作，能增加流回心臟的血流量。周孫立醫師指出，當心臟有足夠的血液回流時，就能刺激心臟良好的收縮。

【精彩文章】
心跳忽快忽慢不得輕忽！心悸、心律不整該如何應對？｜周孫立醫師｜健康連線
https://www.everydayhealth.com.tw/media_article/563

【心臟、心悸相關影片】

每天手轉60圈，肩頸痛、自律神經失調一次解決！
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這些竟是心臟病徵兆，注意4件事遠離心臟病風險【健康連線／林謂文醫師】
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飲食、保暖、冠狀動脈疾病，注意3件事遠離心因性猝死【健康連線／林謂文醫師】
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心律不整怎麼辦？按3穴道減少心律不整、預防心悸
https://www.everydayhealth.com.tw/article/10369

心悸怎麼辦？先釐清心悸13種可能原因病症
https://www.everydayhealth.com.tw/article/19064

莫名心悸是心律失常！數手指操讓心臟永遠年輕
https://www.everydayhealth.com.tw/article/13794
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