預計將有超過6千位病患受惠！！
#健保署 #新藥 #健保給付
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【全民健保的戰爭，沒有人是局外人】

▌事情是這樣的

#衛生福利部 旗下的 #健康保險署 之前宣布8月起要對8類、共352項健保差額特材訂定收費上限。
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醫界第一個不開心。不開心的點，像是「可能會把優質的醫材逼退市場」、「是不是可能會圖利私人保險公司」、「『把民眾當冤大頭』是對醫界的汙名化」等等，而且這些醫材在植入人體的時候，醫師技術也應該要納進費用的考量上。
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簡單一點說，就是覺得健保署沒有好好跟醫界溝通好，訂定的方式也略顯粗糙，制定天花板只是讓人民沒辦法用到好的醫材。
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我們時中部長趕緊出來說：「各界溝通相當重要！我們來談談！」
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所以目前沒有爭議的醫材就8月施行，有爭議的就暫緩再討論。
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一次進入爭議暴風中心，可能太hardcore，我們先來了解背景。

▌社會保險是什麼？

所有的保險都一樣，都具有 #風險分攤 的功能，我們一起存一筆錢，成為一個保險共同體，當我跌入深淵的時候，這筆錢可以把我救起來。
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但是跟商業保險（隔壁保險法：Hello？）不同的地方在於，商業保險會是具有 #個別對價性，也就是你要付多少錢取決於你的風險高低。
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但社會保險不是這樣子，社會保險除了保險功能外，還承擔一個很重要的社會責任，也就是使經濟比較弱勢的人，可以透過風險分攤的方式去確保他的經濟安全，進而達到 #社會重分配 的效果。
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也就是因為這樣子，社會保險還有一個原則，就是 #強制納保原則。
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商業保險通常是你覺得你有需要你再買，但如果社會保險也這樣子搞，就無法形成一個穩定的共同體去分攤風險，所以會規定要強制納保。
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如果社會貧富差距過大，對整個社會的安定是有害無益，這也是不會有一個國家是完全的採行資本主義的原因。
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而當初全民健康保險剛興辦的時候，也是有人超不爽：「我就不想買這個保險！」然後去聲請釋憲。
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大法官是說，憲法說社會保險要推、公醫制度要推，甚至憲法增修條文裡面就說國家要推行全民健保制度。
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所以強制納保手段，是基於社會互助的思想，符合全民健保制度的宗旨，超級遵守憲法的！

▌健保要不要幫你給付不給付，還有曖昧地帶！

目前的健保給付，除了給付、不給付，還存在曖昧地帶，曖昧地帶有兩區，一個是 #部分給付、#有條件給付。
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不給付的部分，規定在 #全民健保法 第51、53、54條，整理一下像是預防接種、美容外科、掛號或是交通費等，還有像是戰亂、有專款補助的重大疫情或是天災所受的傷，以及不是醫療必要或有不當使用醫療資源的，健保都不給付。
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一些更詳盡的不給付的項目會寫在 #全民健康保險藥物給付項目及支付標準，如果大家有興趣可以再去看看。
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而曖昧地帶中的「有條件給付」，比如部分醫材是要先經過事前審查，健保署說ok才會給付。
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而「部分給付」，就是這邊的戰場。這類型的概念就是，健保有給付一個醫療器材A，但我想用同種類卻比較少副作用、或是材質更好的醫療器材B，我可以自己負擔他們之間的差價然後升級成B。
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但其實在全民健保法第45條有規定，這類型的醫材，健保署是可以規定醫療機構收取費用的上限的。
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根據我們的法源，健保署似乎只要就收費標準跟醫界好好溝通就沒有問題。只是，質疑聲浪中有人就覺得制定天花板沒有用，只會逼退好的醫材，如果我們要避免收費混亂的情形，應該是要讓醫療資訊透明化才對。
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不過無論如何，在決定健保未來的走向時，都希望國家可以多聽聽基層醫事人員的心聲！

▌如果你想更了解小編（欸不是！）是更了解健保！

王鼎棫｜強納健保案－社會連帶作為福利國家的信念
https://buff.ly/3ftZwxp

熱熱保、快快倒？ 討論是否允許大陸人加入健保前你應該要知道的法律ABC
https://buff.ly/3cYaWHW

附上截圖新聞連結：https://buff.ly/3hymhCe

只有三個品項低於標準，這是決心趕走所有醫材嗎？
當具有競爭力的品項消失，臺灣就會成為低價品的天堂。

【溝通是為了找出更適當的方案】
有關 「自付差額特材」 定費用的爭議，本辦公室近日收到非常多民眾的意見反應，為了解決民眾疑惑，捍衛未來台灣醫療品質，本辦公室已和相關部門開會討論，希望幫忙反應，溝通協調出合理的架構！
　　

雖然行政部門已經作出一些說明，但從說明中我們只看到更多問題，以健保署針對 「二焦點水晶體」的圖示來看（我們沒拿到raw data，完全依健保署的公開圖），表面上，我們參考所有醫材的價格，訂出一條不高不低的線，看似合理，但，在這條線下的只有3種啊！

　　
當線上的都退出市場後，你認為大家都會用到便宜的醫材了嗎？那可未必！ 剩下3種價格低了天花板一截的醫材，因為失去上位競品，可以全部漲價都沒有競爭，這樣誰是贏家？

　　
雖然，健保署這張原始圖有點怪，因為照他們自己解釋，這條線是取中位數不是平均數，但就算是淘汰近半的醫材，這樣真的不影響病人權益嗎？我很懷疑！

　　　　
根據行政單位說明，這樣做是要符合健保法第45條：「本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。」

　　
但有幾個問題：
1. 何謂 「#同功能類別」？這個定義是行政體系做的，但一樣的醫材類型，其治療效果、不良反應、耐用程度...可能差異很大，要說他同功能嗎？


雖然健保署說有找各學會討論，但包含眼科學會以及許多專科醫師已經紛紛反彈，相對應的溝通顯然不足。

　　
2. 這法條45是「＃得」，不是 「應」，不用硬規定也不違法。如果行政單位認為有哪些窒礙難行不合時宜處，我們也可討論修法方向。

　　
健保可以限制給付上限，但為何不能「維持」脫鉤，讓給付到上限後，剩下患者自負？卻反過來規定醫院的價格上限，讓患者只能選擇去全自費市場。

　
3. 我一向認為，真正要做的，是 #資訊透明化，療效實證化，使用者介面友善化，並設定申訴與打擊聯合哄抬價格的機制，讓民眾權益受保障，但創新的力量不要被政府扼殺。

　　
4.關於支付上限，同品牌同品項加以管制相對沒問題，但不宜將價格限制此種極端政策工具繼續擴張

　
今年年初公告生效的《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》新增§52-4，依 ＃臨床實證訂差額給付比率：盼處理宣稱功能佳、價格高，但實際上沒那麼好的產品。或是建置 ＃醫材比價網，這些都是理想的政策工具，我並非全盤否定健保署努力，好的方向我也會支持，但對各界表達疑慮之處，也盼主管單位把總統的叮嚀記在心中，政策應有廣納意見的調整空間


我們這幾天收集資料過程中，看到有許多先進醫材、原廠藥，都因為政府長年的價格管制已經不進台灣，影響國人就醫權益甚巨。我們現在還能享有高品質的醫療，這是因就醫可及性高，政府壓榨醫護付出所得。這樣的醫療體質滿意度可能高，但是否能夠長久？是否有永續發展的可能？ 還是我們要在市場自由化與醫療分配平均化之間，經過更多的討論，達到一個有彈性，具永續性的理想平衡？政府應該更開放傾聽各方意見！