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內頸靜脈導管 在 Facebook 的精選貼文
右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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【泰利的最後一段路】
泰利是我在外科照顧過的其中一位病人
泰利由於無法排尿而被護老院的護士安排送到醫院檢查。泰利患有晚期前列腺癌，癌細胞已擴散至身體各處。由於腫瘤入侵了他的骨頭內，脆弱的他經歷了不少病理性骨折（Pathological Fracture），每日都在骨痛的影子下生活。
泰利年輕時熱愛酗酒，脾氣暴躁的他令家人漸漸忍受不了而離他而去。八十多歲的泰利已經二十多年沒有跟妻子和孩子見過面，甚至連他們的聯絡方法都沒有。
在院期間，我們發現泰利的病情非常嚴重，前列腺腫瘤已入侵到膀胱內，不斷出血的腫瘤導致血塊積聚，堵塞膀胱頸令他無法排尿。尿液的壓力倒流到腎臟造成腎水腫（Hydronephrosis）和急性腎傷害（Acute Kidney Injury）。
同時由於癌症持續惡化和出血，泰利的造血系統功能並追不上血色素的流失，嚴重貧血的他面無血色，從他蒼白的臉孔、極度瘦削的身體和毫無生氣的狀態，我們都知道他大概活不了多久。
看著那60g/L的血色素，我們決定替他進行輸血和安排紓緩治療盡量減輕他的痛，讓他舒服的走完餘下的人生路。不過輸血代表需要有靜脈導管，可惜的是本來的導管剛好塞了，要再打一條新的導管。
然而，已十分厭倦日以繼夜被針刺的生活的泰利，拒絕了所有的治療，甚至連止痛藥物都拒絕服用，只求盡快迎接死亡的來臨。
我不知道泰利當刻在想的事情到底是什麼，但我想當人生已經沒有什麼值得眷戀的時候，依靠輸血和止痛活下去又有什麼意義？雖然我們都知道泰利命不久已，但在最後的這段路上，他不應該自己一人承受著痛楚孤單的離開。
打給泰利的家庭醫生討論了一下泰利的狀況，得知雖然他跟家人早已斷絕了聯絡，但平時跟鄰居的一家人相處相當融洽，生病時多由他們一家照顧。沒想到致電他們告知泰利的狀況時，他們便立馬答應來醫院探望並陪伴他渡過最後的時間。
看他大衛一家來探望時，泰利像換了一個人一樣，在嚴重貧血下蒼白的面孔下擠出了發自內心的笑容。經勸勉後接受了嗎啡等止痛藥減輕痛楚，跟大衛一家有講有笑的，正當我以為總算告一段落，讓泰利舒服地渡過最後的時光。
晚上我的call機響起，是泰利的病床的訊號......
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皮膚：濕疹、保養
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#急診543
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一年前的白班
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只要有119通報OHCA(院前心跳停止）
馬上要穿雙層隔離衣包成太空人那樣
當天是雨天
在快下班時來了OHCA
119通報目擊倒下、有#發燒症狀
在疫情剛蔓延的情況
有發燒症狀就要推去隔離室CPR
我們隔離室非常小
急救起來又擠又悶
加上身上還穿著好幾層隔離衣
根本沒辦法好好呼吸
很快的，病人抵達
EMT代訴是男性、中年工人
恩...看著身上的穿著
混著泥濘的牛仔褲
加上那天下雨
病人衣服都濕透了
幫他把褲子脫下來時
費了好一番功夫
醫師用最快的速度插管
我用最快的速度建立靜脈輸液打強心針
病人有外帶的自動壓胸器不斷的壓胸
兩分鐘確認一次有無脈搏
三分鐘打一次強心針
20分鐘過去了⋯⋯
病人毫無反應
隨著時間ㄧ分一秒的過去
其實我們心裡都有底了
但就在宣告死亡的前3分鐘
病人心電圖改變了
摸的到頸動脈搏動
病人竟然 張開眼睛
雖然嘴裡放著氣管內管
但可以聽醫師問診
點頭搖頭的回應😳
簡直是amazing！
ㄧ般通常OHCA的病人
就算真的急救起來
恢復自主心律，
大部分都還是處於昏迷意識
這種例子實在少見又難得！
後來做了心電圖
確定是心臟的問題
就馬上送去導管室了
非常成功的急救案例
第一次看到病人從沒心跳到可以點頭搖頭
真從鬼門關前走ㄧ回
過了一個月聽我們急診主任聊天
說我們有一個OHCA病人成功出院了
病人預後良好
GCS:E4V5M6
病人步行出院了！
我一看～
就是上次的case啊
內心真的有滿滿的成就感☺️
救活病人的感覺實在是太棒了👏
希望他平安 健康！好好保重！
（圖片是還沒有疫情的快樂時光，我在急救室認真點班。也是護理詬病之一！要提早到單位點名100多樣東西，莫名奇妙🥺）
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