◉「我們是人，卻要做神的決定」：司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化，認為只要患有精神病，犯案都能脫罪，但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
　　
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件，大眾對於司法審判都有自己的期待。然而，瘋狂與理智的分界線到底在哪裡？
　　
在回答這個問題之前，「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故，某甲將某乙推下月台。依據直覺，我們會直接認為某甲就是罪犯。然而，今天如果：
　　
1.某甲是思覺失調症患者，在他心目中，某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者，他認定某乙與自己的太太私通，所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童，在月台玩耍時，一個小孩將另一個推下去。
　　
假如你是法官或未來的國民法官，會怎麼判呢？
　　
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中，司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態，並提供法院相關證據做為參考，就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外，司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務，特別是針對法院要求的強制治療，甚至是出院之後的社區居家治療，希望能夠改善病患的病況，減少因為病情復發，而導致再犯的可能性。
　　
近年來不少人討論的「思覺失調症」，在過去稱為「精神分裂症」，與失智症一樣，許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日，醫師能透過各式檢測與評估，去查驗嫌犯是否裝病。
　　
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查，對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性，地方法院大約75%，高等法院則約71%；精神科醫師針對重症精神疾病的診斷，與法庭的一致性高於測謊器，均可達90%以上。
　　
當然，司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來，每一次的司法精神鑑定團隊，包括醫師、社工師、心理師，會經過三方專業判斷之後，找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察，就會啟動「留置鑑定」，將個案留在醫院觀察一週左右，讓鑑定程序更為完善。
　　
■不是只要有患病，殺人就不用負責
▸只要患有精神病，犯案就都能脫罪嗎？
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查，真正能夠達到法律免刑要件的個案，大約只有4%左右，也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患，就算嫌犯本身有精神問題，也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏，才符合免刑要件。
　　
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問，如果判決之後個案又回到社會，會造成社會安全問題嗎？
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」，屬於強制性治療。以嘉南療養院為例，個案會先被安排到急性病房，給予急性精神症狀的治療，如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案，會轉到精神科的加護病房，待其穩定下來之後，再轉到復健病房。
　　
復健期間，醫師會與個案培養長期的醫病關係，除了重建他的病識感之外，也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中，少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
　　
■不再汙名化，讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計，所有的暴力事件當中，約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件，是由一般健康人所犯。
　　
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導，9,125位思覺失調症患者當中，542人有犯罪行為，若持續使用精神科藥物治療，再犯的比例只有未治療者的65%。
　　
▸也就是說，並不是所有思覺失調症患者都會傷人，而對於有暴力行為的患者，只要能夠接受穩定的治療，是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
　　
■精神病患犯罪率，未高於一般人
針對多起隨機傷人事件，外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出，根據國內外研究統計，接受規則治療的精神病患者，出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人，而缺乏病識感，又沒有規則就醫或中斷治療的病患，確實有較高的危險性。
　　
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調，精神障礙者須接受規則、長期治療，減少急性精神病症狀，如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損，尤其在社會壓力遽增，又缺乏家庭與社會支持的環境時，患者病情容易惡化，更需要及時、有效的精神醫療及社區介入，透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下，是維持病情穩定的唯一方法。
　　
■精神科居家治療，助穩定病情
楊添圍院長呼籲，若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患，親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助，除了常規門診追蹤外，還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式，以增加治療強度。【註2】
　　
■根據統計，有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感，該如何鼓勵他們接受治療？
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議，除了親友的關懷與體諒，或者以健康檢查為由，協助病患就醫，最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
　　
唯有在重視精神健康的環境下，才能讓病友在疾病發作初期，甚至是開始有壓力時，就能尋求專業協助，避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎，希望我們能早日停止對精神疾病的污名化，讓我們的社會多一點同理心與平常心，再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
　　
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目：
〈司法與精神醫學：瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏，現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任，從事司法精神醫療相關業務多年，除了司法精神鑑定（民事、刑事）之外，亦從事司法強制治療（藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等）十餘年，目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾，要對身邊的精障朋友保持平常心，只要他們能夠持續就醫，病情就可以維持穩定，這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
　　
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護：精神病人社區化照護是世界趨勢，也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會（胡海國, 2002, 2003, 2004）。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家，開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，也增聘了社區關懷訪視員，期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
　　
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人，卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療：https://bit.ly/2JoBDfZ
主講：「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
　　
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍？　隨機傷人恐是模仿效應」：https://bit.ly/33t6lvD
　　
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」：https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #心理及口腔健康司 #司法精神醫學 #司法精神鑑定 #精神疾病汙名化 #李俊宏 #思覺失調症 #精神分裂症 #楊添圍
　　
署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

💗 疫情趨緩 應注意心理重建
-- 五招提升自我防疫-【安、靜、能、繫、望】


美國紐約市一名急診室主任因面對無止盡的病人與死亡，崩潰自殺；四月初，桃園一對同居男女，也被發現在居家檢疫期間燒炭輕生。新冠肺炎疫情延燒，全球民眾心理健康受到嚴厲考驗，「全國自殺防治中心」李明濱 主任提醒，政府與國人應關注疫情後的心理重建工作。(資料來源: 【註1】)


英國著名醫學雜誌《柳葉刀》精神疾病專刊（Lancet Psychiatry）最近刊登文章(註:【2、3】)，呼籲疫情當前，當務之急需要提供及時的心理健康護理。多位心理學研究人員聯合撰寫的論文中特別警告：「至今，為病人和醫務工作者提供心理健康護理的問題關注不足」(資料來源:【註4】)


■ 疫情影響情緒 數據不容忽視
疫情發生當下，心理創傷主要屬於急性期，焦慮不安、緊張，此時最需要的是資訊提供，指揮中心每天舉行記者會，讓民眾知道疫情變化，有助於穩定民心，根據調查，僅有百分之六民眾因為疫情而有情緒困擾的問題，整體還算平穩。


但不論醫院或學校自殺通報，三月疫情最為嚴峻時，首次通報自殺個案為一八一八人，較二月一三八九人明顯上升許多；而明顯多於去年同期一七三九人。李明濱說，嚴重憂鬱症患者、性格較為敏感者、居家檢疫者屬於高危險群，受到疫情影響，情緒明顯變化，甚至萌生自殺意念。


■檢疫、隔離壓力大 應受關注
疫情趨緩後，隔離政策帶來的經濟、家庭問題是全面性的，經濟壓力慢慢浮現，如又伴隨失業、離婚、家庭暴力等壓力，自殺率恐將增高，提醒政府，防疫做得好，但須開始注意心理重建工作。


我國至今超過十二萬人接受過居家檢疫，近一萬人居家隔離，當自由突然受到剝奪，內心承受可能確診的不安，以及暫時無法工作的經濟壓力，且解除隔離後還會面對被汙名化、標籤化的壓力。


■心理影響 恐一兩年後才發作
心理層面的影響不一定在疫情當下顯現，以過去九二一震災、ＳＡＲＳ為例，有些人在天災、感染後一、兩年才發生；以國家立場來看，不能因為疫情緩解就認為：「疫情過了，大家就平安囉！」


李明濱 教授認為，心理重建絕非衛福部所能負責，須跨部會整合，例如提供紓困、支持工作。此外，民眾應利用政府或自殺防治中心開發的心情檢測工具，關心自己及親友情緒變化，不要害怕尋求協助。(資料來源: 【註1】)


■疫情當前臨床心理主任五招提升自我防疫-【安靜能繫望】
衛生福利部桃園療養院臨床心理科劉瑞楨主任表示，持續且過多的壓力感受會影響到個體的免疫力，因此提醒相關人員千萬不要忽略自己的心理健康狀況，建議可以運用「安靜能繫望」的五個簡單概念提升自己的心理免疫力，也就是：


「安」-獲得正確訊息並做好適當安全的防護，如做好自己的安全防護裝置
「靜」-設法讓自己平靜及有正面的感受，如在工作片段中讓自己放鬆
「能」-做些自己可以做到的事情，如下班後玩個小遊戲或整理家務
「繫」-跟人保持感情聯繫，如跟同事或是家人傳訊聊天等
「望」-對未來要懷抱希望，如給自己疫情過後一個休閒計畫等
(資料來源: 【註5】)


★李明濱名譽教授、陳為堅教授為「國家衛生研究院論壇」發展計畫「台灣鎮靜安眠藥不當使用之防治策略」議題召集人


∎議題簡介：
利用國內外文獻回顧、現況分析與可行性評估，彙整目前實證基礎及鎮靜安眠藥使用/處方相關問題，並以流行病學資料評估安眠藥的處方量、非醫療使用 (nonmedical use) 率的年代趨勢，探討目前相關政策推展現況與知識上的落差，經由本計畫，提供推動台灣鎮靜安眠藥安全使用策略，透過政策的擬定與施行，期能提升產官學界及民眾對於此一重大問題的警覺性與因應力，減低並預防鎮靜安眠藥物濫用問題對國人健康與社會安全所造成的危害。


【Reference】
來源
➤➤資料
∎【註1】: 經濟日報「名家破解新冠肺炎／李明濱：疫情趨緩 應注意心理重建」: https://bit.ly/2YH1HZl


∎【註2】: 【新冠肺炎需要及時的精神健康照護】：《刺胳針—精神醫學》(Lancet Psychiatry) 期刊刊登一篇由中港澳精神醫學專家的一篇呼籲指出，由2003年SARS經驗中，四點建議同樣可以適用在本次新冠肺炎的精神健康照護，文整文章： https://bit.ly/2A0VYmE


∎【註3】: 期刊原文
📋 Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed
(2020/02/04)+中文摘要轉譯】
➥Author：Yu-Tao Xiang, Yuan Yang, Wen Li, et al.
➥Link：(The Lancet)
https://bit.ly/2W8rqYU


∎【註4】: (BBC中文网)「肺炎疫情：非常時期如何維護心理精神健康」: https://bbc.in/3fuWF7Z


∎【註5】: 桃園電子報「疫情當前臨床心理主任五招提升自我防疫」: https://bit.ly/3c9UlBi


➤➤照片
∎ 台灣臨床心理學會災難與創傷心理委員會 -【安、靜、能、繫、望五字訣的由來】: https://bit.ly/3dmnpWw


2.【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/


3.【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/


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【國家衛生研究院論壇 - 兒虐議題成果報導】
「國家衛生研究院論壇」支持兒少保護議題，前後為期長達4年【註1】，這個議題成功搭建了一個公開對話的討論平台，集結國內外社政、法政、警政、醫政、公衛、教育等相關領域的專家學者，貢獻了智慧與專業意見，大眾對於兒少保護的認知，已明顯提升。
　　

根據【衛福部】統計，2018年國內兒少受虐通報案件較2017年增加了20％，但開案人數卻逐年減少，從2014年的1萬5千多人，下降為2018年的9千1百多人。衛福部研判，這是因為責任通報逐漸落實，民眾相關資訊與觀念認知增加，以及社會輿論的咎責壓力等，讓民眾的通報行為變得更廣泛。
　
　　
「議題第一年(2016)」對國內兒虐現況做一探討了解問題所在
■「縱向流程」:包含兒虐風險評估、通報、轉介、治療與綿密追蹤網的建立等
■「橫向流程」:則為相關單位間的溝通合作，這包含了醫政、警政、法政、社政人員的警覺與訓練，再加上團隊共識，還有學校老師與社區群眾的覺察與互助。由此可以了解到兒虐是需要跨領域專業合作之兒童難症。


「議題第二年(2017)」開始進行北、中、南、東各地研討會，看到令人驚豔的高醫團隊，高醫於2014年建置全國首創的「高雄市兒童少年驗傷醫療整合中心」，由病理科主任也是法醫的尹莘玲及35位各領域醫療專業人員組成「兒少保護小組」，加上與「高雄市社會局」長期合作累積之實務經驗，結合「醫政」(一站式驗傷治療\跨專科整合)、「法政」(重傷啟動機制由法醫驗傷鑑定)和「社政」(家防中心網路)資源，增加對兒少保護醫療整合模式的認識與了解，提供兒童身心最全面的照護。【註2、註3】


【衛生福利部保護服務司】亦施行「推動兒少保護醫療區域整合中心計畫」於全台設立7家醫院：臺大醫院、亞東醫院、林口長庚醫院、中國醫藥大學兒童醫院、成大醫院、高醫和慈濟醫院，承擔區域兒少保護任務，協助兒虐個案驗傷診療及後續追蹤。


「2018年本議題」得到內政部警政署全力支持，研究小組在全台灣北、中、南、東部，一共辨理6場全國警察人員外展教育，全國共623位婦幼警察/家防官參與培訓，不僅首開先例，奠定醫/警聯手合作保護兒少的基礎，也因而簡化警政通報流程，增強第一線婦幼員警處理兒少保護案件的效率。


另外編製完成「警政人員兒少保護手冊」及一片9分39秒的實境醫警合作的【兒少保護處理流程衛教影片】，是雙方團隊無數專業人員的無私貢獻。「長庚醫療財團法人」也投資千萬推動兒少保護計畫，建構長庚醫療體系兒少保護、防治及追蹤系統，並設立全國性兒少保護訓練中心。【註4、註5】


「2019年本議題」探討兒少保護前端的風險管理和後端心理復原，在高雄、花蓮、台北、新北辦理5場專家會議，共有500餘名從事兒少保護第一線相關的工作人員與會，受虐兒少的創傷復原，有其絕對的必要性，根據成功大學馮瑞鶯教授研究，曾反覆遭受性侵的兒童自殺率高，因此，長期追蹤並適時介入輔導，更顯迫切，包括有心理諮商、舞蹈、動物輔助、遊戲治療、運動培力等方式，以及受創兒少安置。


最後一場壓軸的國際兒少保護論壇（張榮發基金會），特別邀請遠道從日本、美國的學者專家蒞會，藉由先進國家的他山之石經驗，找出更有效積極的作法。比較鄰近的國家地區，香港的社工人員著重「與個案關係培養」，平均花1~2年陪伴每名個案，並以多元的方法鼓勵個案獨立自主，及早展開新生活。日本則設立「兒童相談所」，整合相關社福、心理、法律人員，提供個案全方位服務。


兒少保護工作除了需要靠政策法規制訂與推動，以建立完善的保護網，同時更需做各層級的教育推廣，協助第一線的兒少保護工作者增強專業認知與提升效能，及早建立SOP處理流程並達成共識；另外在建構安置環境支持性服務、增強寄養家庭的照顧輔導能力，加強心理輔導員配置等都是未來努力的方向。


值得令人鼓舞的是立法院在2019年3月通過修正《兒童及少年福利與權益保障法》部分條文，明定托嬰中心應裝設監視錄影設備；建立6歲以下兒少死因回溯分析；兒少機構不適任人員要建檔；對兒少不當行為提高罰鍰上限，希望建置更綿密的兒少保護網。其中「兒童死因複審」追蹤檢討兒少死亡原因，在許多先進國家行之有年，甚至規定必需解剖相驗，來釐清真正原因，包括改善醫護流程，發現潛藏的或社會原因，及早發現脆弱家庭，藉由系統性機制的檢討改善，來預防下一次憾事的發生。


【Reference】
「註1」：
議題召集人黃璟隆教授、共同召集人吳漢屏醫師(2017)、葉國偉醫師(2018-2019)
(本文取材自兒虐議題建言書內容：兒童虐待之現今困境與解決之道、兒虐議題之資訊整合與政策建言、兒虐議題之教育推廣與提升警政人員專業兒保效能、探究弱勢兒少保護個案之風險管理與身心發展)


「註2」：
醫療團隊獎 高雄醫學大學「兒少保護團隊」：https://bit.ly/3aBsQyT


「註3」：
【高雄醫學大學附設中和紀念醫院-高雄市兒童少年驗傷醫療整合中心】： https://bit.ly/2x88hfR


「註4」：
每 9 分鐘就有一位疑似受虐兒童被通報，每 72分鐘就有一位兒童被受虐。經過四次拜會警政署溝通協調，展開一年環台5場次623婦幼員警的教育訓練。

一本48頁的「警政人員兒少保護手冊」，一片9分39秒的實境醫警合作的兒少保護處理流程衛教影片，是雙方團隊無數專業人員的無私貢獻，匯集成全國首次長庚醫療體系與警政署跨領域「醫警合作，守護兒少」記者會。

公益的精神在改變制度，結合民間與政府發揮加乘的改變力量，讓社會更良善美好。長庚體系全力支持長庚兒少保護公益計畫，集合兒童各次專科醫師，社工師，護理師，個案管理師，臨床心理師，行政中心各部門人員，管理部，經管組，公關室..等持續發揚為社會盡一份心力的公益精神：https://bit.ly/2yGlaOT


「註5」：
長庚兒少保護中心(FB粉絲專頁)：https://bit.ly/2VCXfsr


1. 來源
➤➤照片
∎ (國家衛生研究院-論壇)：108年國家衛生研究院論壇暨長庚醫院兒少保護中心「探究弱勢兒少保護個案之風險管理與身心發展」國際研討會
∎ 長庚兒少保護中心
∎ 衛生福利部 https://bit.ly/3d1J5qX 、 https://bit.ly/2VDw0hA


2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
https://forum.nhri.org.tw/publications/


3. 【國衛院論壇學術活動】
➤ http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/


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