【我和腸套疊的故事】


現在的我，獨立診斷腸套疊 (intussusception) 不是困難的事，但在十多年前，一個第二年住院醫師 (R2)，夜間獨自在分院值班， 只能靠自己正確診斷腸套疊無疑是莫大的挑戰！


當年，由於健保總額的關係，部分輕症無法在醫學中心住院，特別是因為感冒發燒或腸胃炎不肯喝水、吃東西的幼童，住院原因其實很單純，需要點滴輸液治療，幫助幼童度過脫水時期。所有住在分院的病人都需經過主治醫師審核確定無併發症，每天主治醫師也會到分院查房 1 ~ 2 次，相對於在醫學中心值班需要照顧病程複雜或重症病人，住院醫師到分院值夜班其實是「爽缺」，然而，對於被稱為「移動式鳳梨」的人來說，再簡單不過的輕症也可能變成急重症，值班根本不可能有平安夜！


那天，我滿懷平安夜的期望踏進分院值班，小夜接了幾床輕症病童，分院病房較小，十多床的病人不是太大的負擔，稍微將病房全部的病歷和病人巡過一輪，沒發現嚴重的問題，想說大夜應該可以好好安眠。凌晨兩點左右，護理師打電話到值班室叫醒我，告知一歲多腸胃炎的病人半夜突然間歇性哭鬧，腹瀉時家長發現糞便紅紅的，可能是血便，請我到床邊處理。


到病床邊，病人家長拿出剛剛的「血便」，我發現血便呈現果膠樣，看起來像是粉紅色果膠樣大便 (currant jelly stool)，可能是腸套疊造成，但當時的我沒有獨立診斷腸套疊的經驗，之前若有疑似症狀都是請學長姊幫忙處理和掃超音波確診，但分院值班只有我一個醫師，兒科病房沒有超音波機器，即使有機器我也不太會操作，怎麼辦？


焦慮、慌張、恐懼等負面情緒盤據在心頭，我深吸一口氣讓自己冷靜，突然想到樓下有婦產科門診，診間應該會有超音波機器，我聯絡醫院警衛，請他給我門診區鑰匙，但我不知道超音波放在哪個診間，警衛也不知道，只能拿著手電筒和鑰匙，要黑暗的門診區，一間一間診間開門找超音波，幸好，沒花太久的時間，在角落的診間，我找到了婦產科超音波。


陌生的超音波機器，沒見過的型號，連開機都不會，怎麼辦？只能憑藉以前摸索 3 C 產品的經驗，先確定機器有上接電源，嘗試按長得像電源鍵的按鈕，一陣手忙腳亂，按到螢幕有反應的電源鍵，終於開機了！拿起超音波探頭，確定可以使用後，我請護理師帶病人到診間，開始幫病人做超音波檢查。


當時我只是 R2，還沒有接受過正式超音波掃描訓練，只能回想以前看學長姐掃超音波的動作和教科書上的影像解析，在家長面前強作鎮定和專業不疾不徐幫病人掃超音波，最後我在病人右上腹的位置，掃到一個清楚標靶狀影像 (target-like)，腸套疊確診！


確定診斷後，接下來的步驟容易得多。我先連絡主治醫師報告診斷，經他同意後將病人轉回總院安排顯影劑灌腸復位術，結果腸道卡得太緊無法灌通，趕緊會診小兒外科醫師安排緊急手術，手術中發現腸道組織並無壞死跡象，也沒有引發腹膜炎，外科醫師做了簡單的復位術後，將病人轉至病房觀查，病人最後平安出院，沒有留下後遺症。


現在，雖然我已經確診過上百個腸套疊病例，但第一次在分院驚險診斷腸道疊的經歷，深刻烙印腦中。教導年輕住院醫師時，我常分享這段經歷，告訴他們：


「隨著病程的進展，病情會改變，主治醫師查房時沒事，不代表之後一定沒事。你們值班時，病人就是你們的責任，有抱怨就要負責處理，不會處理，想盡一切辦法處理，最後真的還是不會，馬上 call help，打電話給學長姐甚至主治醫師，直到解決病人問題為止，這才是值班醫師該有的負責態度！」


這麼多年過去了，很多事情改變了，我也從年輕住院醫師變成主治醫師、主任，唯有一件事不變，在醫院中，我依然是人見人怕的移動式鳳梨，不管經過多少年，這個稱號永遠無法從我身上抹去！


若想更了解腸套疊，請參考部落格文章「孩子腸子卡住了？ 認識兒童腸套疊」，網址：
http://ethan-hsieh.blogspot.com/2013/09/intussusception.html


本篇文章部落格網址：
http://ethan-hsieh.blogspot.com/…/06/intussusceptionstory.h…

【蔚昀讀繪本】

這個月開始在人本教育札記寫關於繪本的專欄，第一篇就是關於大便。

不要覺得大便很髒，古人有說：道在屎溺喔！

林蔚昀【給大人與小孩的1001夜】

〈第一夜：道在屎溺〉

有一天，我媽、我家老大和我圍在尿布檯旁邊，幫小兒子換尿布。我憂心忡忡地和我媽說起，小兒子昨天大便比較稀，不知道有沒有生病。

「拉肚子嗎？還是只是便便比較軟？」我媽實事求是地問。
「比較軟。」我說，又追問：「那是什麼原因才會比較軟？」

「沒什麼原因啊，大便有時候就是比較快通過腸道，就像火車快飛一樣。」說完，這位七十幾歲、已經從心所欲不踰矩的老太太，就放聲高歌：「大便快飛，大便快飛，穿過小腸，來到大腸，不知經過幾公尺，來到直腸，來到肛門，大便出來真歡喜……」讓我們全都哈哈大笑。

可能因爲身為寄生蟲學家，常要和屎溺打交道，我媽向來百無禁忌。但她同時很有科學精神，這首出口成章的歌謠裡，還有關於消化系統的知識呢。我朋友甚至開玩笑說：「叫你媽錄一張科學阿嬤唱童謠好了！一定會賣！」

和我媽不同，我從小就有潔癖，整天都在洗手。我曾以為這樣的我，絕不可能當媽媽。但生命會自己找到出路，我生了小孩後，潔癖不藥而癒，而且為了確保小孩的健康，我每天都會認真根據兒童健康手冊的「嬰兒黃金九色卡」觀察大便呢。

即便已經習慣與大便為伍，最近我卻有一個小小的困擾，就是：我那七歲的大兒子，開口閉口都是大便。我知道小孩從四、五歲起，就對屎尿屁特別感興趣，上了學後更樂此不疲。雖然我有時也會因為屎尿屁話題而哈哈大笑，但是，一直聽還是會累啊。我不懂，為什麼我問兒子要不要吃青菜，他要嘿嘿呵呵回我：「那妳要吃大便嗎？」他會推著大球在房間走，唱：「我是一隻糞金龜，糞金龜，糞金龜……」（旋律還是《瑪莉有隻小綿羊》！）外婆來時，他也會沒大沒小地開玩笑：「妳是一個大便／尿尿嗎？」

有時候我會假裝沒聽到他的大便經，有時候我會斥責他：「不要亂講話！」或是回嘴：「你才是大便啦。」但好像沒什麼效果，我越罵，他講得越開心。我媽看我生氣，於是開導我：「小孩子就這樣啦，而且大便很重要啊，人生就是吃和拉。」

這樣一講，好像也有道理。確實，吃和拉是人生要務之一，是健康的基石，所以，才會有那麼多關於怎麼吃、怎麼拉的書吧。大人看健康養生書和食譜，小孩子就看各式各樣的「消化道文學」。

說起「消化道文學」，那可真是琳瑯滿目，從吃到拉，從放屁到屎尿，應有盡有。有描繪食物從口腔到肛門旅程的《吃吧！》（米契林斯基夫婦文圖），有鼓勵小小孩自己上廁所的《米米坐馬桶》（周逸芬文，陳致元圖），有教小孩多吃膳食纖維、有便意就要去上廁所以防便秘的《黃金便便大出來》（朴聲槿文圖），有介紹動物便便的科普書《屎來糞多學院》（張東君文，黃麗珍圖），也有教人分辨各種不同的屁（從無聲無息、出其不意到天荒地老，共有十種）、按壓還會發出聲音的《屁指南》（Crai S. Bower文，Travis Millard圖）……

我喜歡結合實用知識和狂野奇想的繪本，所以，《便便接龍》（Kids Contents Club文，金一暻圖）很對我的胃口。故事從一個小朋友想上廁所開始，聯想到廁所很臭，然後想到爸爸的大便又臭又長，繼續想到恐龍大便也很長（下方還有補充知識：在美國華盛頓州發現了一公尺長的恐龍大便，是5300萬年前的化石！），接著，他又東想西想，想到大象大便（於是又介紹了一下大象大便可做環保再生紙）、麻雀大便、蠶大便（介紹蠶大便也可入藥）、兔子大便、糞金龜……最後，大便終於順利大出，故事圓滿結束。

這本書的繪圖風格非常活潑可愛，而且想像中出現的動物，都來自小朋友去上廁所前玩的玩具。雖然這只是個小細節，但我很欣賞（所以，想像也是有根據的啊！）。而且，文字和圖像在每一頁到下一頁之間，也有連結（比如再生紙飄到下一頁的天空，連到在空中飛的麻雀大便），如果要教學生怎麼拍電影，告訴他們什麼是敘事連貫性，本書做為教材也當之無愧。

《你不敢說的：大便故事一籮筐》和《便便接龍》相反，它沒什麼敘事手法或結構，而是由科普知識主導，然而，它的有趣程度完全不下《便便接龍》。你在這本書中可以發現：狐狸的大便聞起來酸酸的，就像臭襪子。藍鯨如果吃了磷蝦，大出來的便便就是粉紅色的，看起來像一大坨草莓冰淇淋漂浮在海上。鳥爸鳥媽為了不讓雛鳥暴露行蹤被天敵吃掉，會把牠們的便便帶到遠處丟掉。蝙蝠洞裡經年累月堆了非常多蝙蝠大便（比如在南美一個洞穴裡，每天都有五十噸），研究者可以在大便山上滑雪……作者妮可拉．戴維斯的文筆十分幽默（讓我想起我媽，難道動物學家都這麼百無禁忌？），尼爾．雷登的插畫也非常好笑，兩個加在一起互相呼應，就像溫熱的蘋果派加上冰涼的香草醬一樣速配。

雖然大便這麼有內涵，可以成為一本書的主角，但有時候它也可以是讓緊繃的戲劇張力解脫的甘草，或是扭轉劣勢的救星。在李瑾倫的《子兒吐吐》中，主人翁胖臉兒一開始為「吃了木瓜子，頭上會長樹」而煩惱，後來卻想：「有棵樹也不錯耶？大家可以來摘水果乘涼。」第二天一早起來卻發現：「木瓜子和便便一起大出來了！」這讓他有一點失望，也有一點安心。感謝大便，我們依然腳踏實地生活，沒有太天馬行空。

不過，史蒂芬妮．布雷克的《誰是便便噗～：超人兔》就完全是一個天馬行空的故事。故事中的小兔子西蒙只會說一句話：「便便噗～」不管是媽媽叫他起床還是爸爸叫他吃菠菜。但也因為這句話，這個小屁孩才能從大野狼的肚腹中生還，沒有變成大便……

我念《誰是便便噗～：超人兔》給兒子聽的時候，我們倆都哈哈大笑，他笑得尤其高興。也許，他在小兔子西蒙身上看到自己，而且這一次，講屁話不但沒有被指責，還被表揚了呢！

（本文原載於《人本教育札記》2018年四月號）

這則文章，小孩大人都受用歐！尤其是開始要進入副食品階段的新手媽咪拔鼻們，請來看看這篇文章！

「食物不耐症」≠「食物過敏」
食物不耐症和食物過敏是完全不同的，先來說說食物過敏與食物不耐症的定義。所謂食物過敏，是身體免疫系統對外來異物（過敏原）的過度反應，也就是我們身體的免疫系統為了保護身體，會在外來物侵入時產生一個發炎的反應，這個反應在過敏體質的人身上，身體的組織就成為發炎反應的另一個目標，這就是免疫系統過度反應的狀態，也因此引發過敏性症狀。過敏與先天的體質有關，父或母本身有過敏體質者，新生嬰兒約有高達三分之二的機會也會出現過敏體質。
而食物不耐症的成因至今尚未有定論，可能的原因是，身體中缺乏某種特殊酵素，對某些食物無法代謝、消化，等這些食物在身體中累積至一定的份量後，因為身體的耐受到了某個臨界點，再也無法忍受時不適的症狀就出現了。食物不耐症與體質的遺傳、免疫系統受損、環境等都有相關，有些症狀也許和食物過敏類似，但是症狀通常都較食物過敏輕微。

臺中臺安醫院小兒科主治醫師陳芳怡表示，食物不耐症和食物過敏可從三個方面來做區別：

『區別1 發生的時間不同』
過敏通常會在幾個小時內就發作，有的甚至會在接觸過敏原後立即出現症狀。食物不耐症則是數小時或是數天後才出現症狀，所以很多人會不清楚到底是什麼原因造成的。

『區別2 發生的份量不同』
只需要一點點的份量就有可能引發過敏反應。但人體對食物不耐症則有很強的耐受力，也許對某些食物早就有耐受上的問題，但身體並不會有異樣，要等到這些食物累積到一定的份量才會產生反應，如果沒有累積到身體無法忍受的份量也可能不會出現症狀，例如有些人喝一整杯牛奶就會拉肚子，但是喝奶茶或是加了奶的咖啡卻沒問題，這是因為奶茶、拿鐵中的奶量不多，還在身體的耐受範圍內。

『區別3 發生的症狀嚴重性不同』
過敏會引起腸胃道、皮膚以及呼吸道的症狀，其中呼吸道的症狀若程度嚴重會引發呼吸道痙攣，進而導致休克反應，是有可能致命的；最近在美國就有一位12歲兒童因吃了含有微量花生的食物（食物與花生無關，可能在製做過程中參雜入一點點花生製品），發生嚴重過敏最後死亡的案例。

食物不耐症很少出現呼吸道的症狀，多數的症狀集中在腸胃道與皮膚，像是拉肚子、肚子脹、濕疹、皮膚紅疹，而且出現的症狀都屬輕微；除了腸胃道與皮膚，也會出現像是噁心、頭痛、倦怠等不易分辨的症狀。另外，蕁麻疹是過敏與食物不耐都有可能出現的症狀。

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『哪些食物容易使嬰幼兒出現食物不耐症？』
陳芳怡醫師指出，嬰幼兒食物不耐症的第一名應該就是乳糖不耐症。剛出生到四個月大左右的新生兒，因為腸胃道發展尚未成熟以及先天體質的緣故，容易出現乳糖不耐症的問題，此問題是人體缺乏乳糖酶的消化酵素，也就是人體無法充分消化奶類製品中的乳糖，因此會引起腹瀉、腹脹、腸絞痛等症狀。狀況不嚴重者，等到孩子漸漸長大、腸胃道發展成熟後就不會再出現症狀。

帶殼的海鮮像是螃蟹、蝦子以及蛋中的蛋白也容易讓嬰幼兒出現食物不耐或是過敏，建議在一歲之前都不要讓寶寶吃這些食物。有些寶寶也會對麩質食物出現食物不耐，這是免疫系統對來自於小麥或穀類中的麩質產生異常反應的現象，麩質食品包括小麥、大麥、燕麥、黑麥，通常是在添加副食品時會遇到。

雖然較少寶寶對魚類產生不耐受性，但有些研究也指出，某些魚類像是鯖魚、鮪魚、金槍魚等因含有一些組織胺的物質，的確有些人在食後會出現食物不耐的症狀；乳酪也是一種含有組織胺的食物，也容易引發食物不耐。另外，食品添加劑、防腐劑、色素、味精等也被證實會引發食物不耐症，當幼兒開始接觸更多樣食物的時候家長必須注意這些食品添加劑的問題，避免讓幼兒攝取過多。

『出現食物不耐症的徵兆』
食物不耐症是有些徵兆可以辨認，例如乳糖不耐症，如果寶寶經常出現脹氣、腸絞痛或是一喝牛奶就拉肚子，拉出水稀的大便，這些都是徵兆。但是每個寶寶出現徵兆的嚴重度都不同，陳芳怡醫師建議家長先觀察寶寶的狀況再決定處置的方式。

比如說家長發現寶寶肚子鼓鼓的、半夜哭鬧就可能是脹氣，發生輕微的脹氣時，家長可以幫寶寶做腹部熱敷或是按摩，也可將奶製品泡得稀一點，再看看狀況有無改善，這種輕微的脹氣一般到寶寶三、四個月大以上就會逐漸好轉；若是脹氣問題一直存在，也可考慮讓寶寶改喝防脹氣配方奶。

嚴重的脹氣會造成腸絞痛，徵兆包括寶寶嚴重的哭鬧、躁動、厭奶、甚至嘔吐，出現嚴重的腸絞痛也必須立刻帶給醫師診治，否則寶寶會相當不舒服；腸絞痛也與脹氣一樣好發在三、四個月以下的寶寶，通常等到孩子長大一點就會好轉。

一喝牛奶就拉肚子的狀況則要看寶寶拉肚子的嚴重程度來決定處理方式，因為食物不耐症是可以經由訓練讓食物不耐的症狀好轉，所以若是寶寶只是輕微的拉肚子，這時家長可先將奶泡得稀一點讓寶寶試試，如果稀一點的奶喝了一陣子之後拉肚子的狀況改善了，就可以慢慢再增加一點牛奶的濃度，一般來說，等到寶寶漸漸適應後就不會再拉肚子了。

如果奶泡稀一點仍然還是拉肚子，可以改喝無乳糖配方的奶粉，若寶寶喝了無乳糖配方的奶就不再拉肚子，就可以讓寶寶持續喝一段時間，等寶寶完全好了，可以再慢慢換回一般的配方奶。但若寶寶一換回一般的配方奶就馬上拉肚子，就表示寶寶乳糖不耐的狀況嚴重，應該避開一般乳製品，等到漸漸長大後可以用豆漿、豆奶來替代牛奶。其實母奶中也含有乳醣，只不過母奶本身有天然的比菲德氏菌，所以喝母奶的寶寶較少出現乳糖不耐症。

『食物不耐症的日常照護』
寶寶漸漸長大，大約在寶寶四個月大左右就開始進入添加副食品階段，這個階段寶寶要接觸多元的食物來增加營養，但也因為會開始給寶寶很多不同種類的食物，每個寶寶的體質不同，對每種食物的耐受性也不同，在不清楚寶寶可能對哪些食物發生食物不耐的狀況下，添加副食品是有方法的，原則上在剛開始接觸副食品時，可以讓寶寶吃米精，至於市面上多樣的麥精有可能引發麩質不耐，可以不選用，或是選用無麩質的麥精。

建議一歲以前的主食以米、蔬菜、肉、魚、水煮蛋的蛋黃為主，可以一天給一個種類的食物來測試，而不要多種食物混合，這樣一次給一種食物，才能確認寶寶對這種食物是否會出現不耐症狀。

當寶寶吃到某種食物引發皮膚出現疹子時，要看疹子的嚴重性，如果只是發出一點點疹子，可以將這類食物停吃幾天，之後再少量給，並同時觀察孩子的身體反應。如果食物量少後寶寶就沒有症狀，就表示這樣食物還是可以吃，只是不能一次吃過多的量；當然，如果孩子吃到某種食物就症狀嚴重，就要避免再吃到這樣食物。

在添加副食品時，慢慢會加入各式各樣的粥類。有些寶寶對於帶殼海鮮像是螃蟹、蝦子、蚌類會產生不適反應，也有些則是對魚肉發生不良反應，不過這些都是要寶寶吃過之後看反應才會知道；並不是每一種帶殼海鮮或是魚類都會引發食物不耐，有時可能是食材不新鮮所引起，跟食材本身沒有關係，所以如果要煮海鮮粥給寶寶吃，也最好一次只放一種海鮮，這樣比較能確認到底對哪種食物產生食物不耐症。


『食物不耐症的檢驗、治療與預防』
食物不耐症發生的原因很複雜，而且很多症狀都屬輕微且經常性的出現，常讓人弄不清到底是因為食物、氣候、環境或是其他因素所造成。況且，食物不耐症可能是日積月累、累積到一定的份量才出現症狀。由於食物不耐症出現的症狀大多不嚴重，也沒有致命的危險，所以醫院並未針對食物不耐症開設檢驗項目。

不過，陳芳怡醫師表示，由於國內過敏人數居高不下，醫院有針對過敏患者提供過敏物質的血液檢查，檢查的項目中也有包含多種食物，如果想要知道寶寶有可能對什麼樣的食物過敏，是可以做這項檢查；這項檢查若是寶寶過敏指數偏高的有健保給付，但若過敏指數不夠高就得自費（約1000～2000元）檢查。

除了醫院的檢查之外，也有生技公司專門提供食物方面的檢查，抽血5c.c.，就可以檢驗蛋白、蛋黃、牛奶、螃蟹、蝦子、花生、大豆、小麥、鮭魚、鱈魚、起司、奇異果、羊奶、番茄、胡蘿蔔、馬鈴薯這些種類的食物是否會引起身體不適。如果檢測出對某些食物有不適反應，可以先少量食用這些食物看看身體的反應狀況，狀況輕微者，食物就可少量食用，訓練身體對這種食物的耐受性，但若狀況嚴重則應避免吃到這些食物。

抽血檢查可以大概了解身體對那些食物不耐，但也有像是慢性蕁麻疹即便抽血檢查也查不出原因。陳芳怡醫師指出，在醫院看過不少不明原因蕁麻疹的嬰幼兒，這些患者每隔一段時間四肢軀幹或是全身皮膚會突然冒出許多一塊塊粉紅色劇癢且類似蚊蟲咬傷的疹子。

誘發蕁麻疹的物質很多，食物、天氣變化、病毒、藥物等都有可能，有的寶寶做了血液檢查後並未發現有哪樣食物過敏但仍每隔幾天就會出現蕁麻疹的症狀，這就是不明原因的慢性蕁麻疹。

這種狀況需要給醫師診治，醫師會開一種穩定免疫系統的藥物來改善患者體質，大概吃2、3個月患者狀況較穩定後可停吃一陣子再觀察。

要減少食物引起的食物不耐症，陳芳怡醫師建議，要吃新鮮、安全的食物而且食物要多樣性，不要只經常吃某幾種食物，如果吃到某種食物引起輕微的腸胃不適或起點小疹子，可以少量再試吃幾次來測試；但若吃到某種食物引起嚴重眼睛、臉部腫脹或呼吸困難，就要完全避免再吃到這類食物。

陳芳怡
學歷：高雄醫學大學醫學系畢業
經歷：前臺北國泰醫院小兒科總醫師、前臺北國泰醫院小兒神經科研究員、臺中榮總小兒神經科研究員、中華民國小兒科專科醫師、中華民國小兒神經科醫師
現職：臺中臺安醫院小兒科主治醫師

【媽咪寶貝】2013年10月號