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同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過24萬的網紅啟點文化,也在其Youtube影片中提到,【線上課程】《時間駕訓班》~ 學會提升效率,擺脫瞎忙人生,做自己時間的主人 課程連結:https://pse.is/DDDHB 《哈克翻過來看世界》系列工作坊(三)~為生命整地,結出新果實~03/09(六) & 03/10(日) 課程資訊:https://www.koob.com.tw/conte...
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先天與後天定義 在 當貓惡霸遇上臘腸狗║栗子 Instagram 的精選貼文
2021-09-03 21:23:52
栗子與大的離譜的頭套😚 今天是栗子術後第一天 一切除了頭套之外好像沒什麼不同 已經正常吃飯 正常上廁所 有時候甚至還想跑跳😩 這次因為是小手術 所以一切都適應的挺好的~ 會決定讓栗子動第二次膝關節異位手術 是因為這一年來他在運動後 膝關節部位會出現「血清腫」或是瘀青 這是手術時植入固定的骨釘摩擦所...
先天與後天定義 在 GirlStyle 女生日常 Instagram 的精選貼文
2021-06-15 05:52:38
【 @girlstyle.mag 】木村拓哉家教超嚴!女兒3點後不能吃飯?揭家中4大規條! . 木村拓哉初出道因超帥氣的高顏值而引起矚目,很快就登上了全球男神的地位,其優良基因亦有傳給兩位女兒木村光希和木村心美。兩位近年一同進入娛樂圈發展,一登場人氣爆燈,各大時尚雜誌都爭相找她們當封面主角。 . 近...
先天與後天定義 在 ☪️ Rona’s Tarot? Instagram 的精選貼文
2021-08-18 21:26:06
我們都知道,有時候一句無心的話可能會傷害到他人。 而當你自己成為他人的時候,是否能去原諒別人無心的話? . 我是屬於很敏感的人,有時候聽到某些話總是需要自己消化許久(對於這件事以經過了一個多禮拜我還在這裡講🤣) 不過我知道對方無意也不是有心,所以不斷的去調適自己離開不好的情緒。 . 這其實就很像我們...
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先天與後天定義 在 啟點文化 Youtube 的最讚貼文
2019-01-04 19:00:00【線上課程】《時間駕訓班》~
學會提升效率,擺脫瞎忙人生,做自己時間的主人
課程連結:https://pse.is/DDDHB
《哈克翻過來看世界》系列工作坊(三)~為生命整地,結出新果實~03/09(六) & 03/10(日)
課程資訊:https://www.koob.com.tw/contents/3685
【人際維基】桌遊體驗會~讓你一玩就懂別人的在乎~ 02/24(日)或 03/16(六)14:00
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[ 2019.04.13 開課!]【寫作小學堂】~寫出專屬風格,找回文字悸動~第二期
打造一盞自己的聚光燈,建立起專屬於你的品牌印象
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【2019/05/03開課】《人際回應力-看懂情緒,輕鬆對談》~第19期
一個人的命運,是回應力的總和!
課程資訊:http://www.koob.com.tw/contents/157
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以下為本段內容文稿:
你可能有過這樣的經驗,低著頭走在路上,突然猛一抬頭,被迎面而來的汽車,或者是摩托車嚇了一大跳。當下你會覺得你意識到危險,可能差一點被撞上。
可是當你仔細想一想,除了危險以外,你會不會突然也有一種感覺,彷彿是一張兇狠的臉,朝你撲過來。
當你仔細回想,或者是在路上觀察一下,你會發現很多車子,從正面看過去,不管是汽車還是摩托車,它的造型都像是一張臉,瞪著你這樣的感覺。
如果是汽車的話,兩個車頭燈是不是就像一雙眼睛?而且呢有些車款,它還會把這一雙眼睛的眼尾,稍微往上提、往上吊,故意呈現出一張有一點恐怖、有一點兇惡的臉。
那當然對於一些追求速度,或者是跑車迷來說,這樣的造型是很吸引他們。可是如果回到,我們對於「表情」的理解、辨識,還有我們大腦的反應的話,的確!它也呈現出「他是兇悍的、別來惹我、我的速度很快…等等」這樣的意象。
這樣的意象,或許你可以解釋成,車商利用人類的本能,去設計出車子和摩托車的造型,這樣的車頭燈;可以讓行人或者是孩子們,下意識的避開車子,防止交通事故的發生。
我們對表情的理解跟反應,其實是我們大腦當中,一個很特別的區域,叫「杏仁核」的作用。尤其是「恐懼」跟「害怕」的情緒,會讓我們直接的聯想到生死。
當出現這樣的反應的時候,我們的身體,會出現出一些立即的,讓我們想要逃離,這樣的「連鎖反應」。
所以,對於功能正常的人來說,如果你走在路上,突然被迎面而來的車子嚇一跳,千萬不要再覺得是自己膽小了,這個代表著你的大腦是正常的,而且功能是良好的。
但是對於一些「杏仁核損傷」的人,不管是因為先天,還是後天的因素;他們在解讀不管是任何情緒,笑、哭、恐懼,或者是威脅的表情,他們就沒有辦法解讀。
有一種疾病叫「威廉氏症候群」,它是一個遺傳疾病。它的病症就是,在他大腦當中的杏仁核,它的活動力太低了,而導致它沒有辦法解讀別人的表情。
這樣的患者,他的智商會稍微偏低,但是他們的特徵,就是大多在音樂上面會有天才般的能力。比如說,有些人只要聽過一段音樂,就馬上可以精準的唱出來,或者是直接用鋼琴演奏。
另外呢,他們非常善於社交,他們對於別人的感受,跟一般人比較起來,他們的感受力會更強。他們會把別人的痛苦,當成是自己的痛苦;甚至於,自己所感受到的痛苦,比當事人還要多。
可是雖然他們有很強大的社交,跟音樂能力;但是呢,他們處理「恐懼」的杏仁核,活動力卻很低。
所以,後續的研究告訴我們,他們之所以能夠跟初次見面的人,很快的打成一片。是因為他們沒有辦法,去辨識出別人的恐懼,或者是別人下意識的排拒反應。
自然而然他就不會覺得,對方對於自己的靠近,有什麼樣的防衛或者是排斥。所以,他們會一股腦的覺得你喜歡他,於是他就很樂意的跟你更靠近。
可是相對而言,他們可能沒有能力去判斷,到底哪些人是有一點危險,或者是應該要逃離,哪些會被威脅的狀態?
如果用一個你更容易懂得總結,就是這種人,這種「威廉氏症候群」的患者,他們其實是活出了一個,叫做「無懼」的狀態。
那有一句成語叫做「勇者無懼」。那你想想看喔,這樣的勇者無懼,到底是在真正定義上的勇敢,還是在於他其實感受不到恐懼?又或者是,如果你真得感受不到恐懼,這在你的人生裡,真的會比較好嗎?
其實很多人,會有一個錯誤的信念,就是會覺得「恐懼」它絆住了我;所以,如果我能夠拿掉恐懼,我就會活得更好,但事實上不是如此。
我們生命當中的任何一種情緒,它之所以會存在,一定有它的價值。就好像是「恐懼」之於我們的生命,是讓我們能夠意識到危險,並且能夠做適當的「自我保護」。
否則你想像一下哦,你的遠祖,那些活在蠻荒世界的人。他如果對於「恐懼的訊號」或者是「威脅的訊號」,一點反應都沒有。那請問你的基因、你的DNA還能夠留下來,還能夠讓你現在可以聽到我的「一天聽一點」嗎?
所以,當我們面臨生命的挑戰,而感覺到恐懼的時候,這時候你要做的,並不是要想辦法拿掉自己的恐懼;而是要學會如何跟恐懼共處,並且透過恐懼讓你能夠冷靜的分析、判斷眼前的狀況,去做出最適當的反應。
無論你是要迎擊,還是要逃跑,沒有哪一個答案是一定正確的,關鍵就在於,你有沒有先判斷清楚眼前的狀態。然而任何的情緒,不管是正面還是負面的,它都是一個「警報器」。
它讓我們去注意那些,我們需要注意、也值得注意的事情。所以聽到這裡,如果你的新年新希望,是希望自己活出「無懼的人生」,那是不是該調整一下?
或許你可以試著告訴自己:「就算是面臨恐懼,我一樣可以適當的呈現我自己,完成我想做的事情。」或許這樣子,你可以活得更平衡、更容易完成自己的目標。
希望今天的分享,能夠帶給你一些啓發與幫助,我是凱宇。
如果你喜歡我製作的內容,請在影片裡按個喜歡,並且訂閱我們的頻道,別忘了訂閱旁邊有一個小鈴鐺,按下去,這樣子你就不會錯過,我們所製作的內容。
然而,如果你對於啟點文化的商品,或課程有興趣的話;關於情緒跟表情的辨識,並且在辨識之後,怎麼樣做出適當的回應。我有一門課,叫『人際回應力』。這一門課,會用有系統的方法,帶給你很大的前進與幫助。
那麼另外,我們近期也推出了一門線上課程,叫做『時間駕訓班』。很多人都想要完成自己的夢想,透過效率的提升跟避免拖延;然而很多人在這方面,卻是越努力越挫折。
『時間駕訓班』這一門課,會回到你大腦運作的本質,教會你怎麼樣去透過你的大腦運作,去幫助自己調整出最適當、最有效率的模式。
那這一門是線上課程,所以呢我也很希望,你透過這無遠弗屆的學習途徑,來幫助自己完成夢想。無論你要選擇進教室,還是線上課程,我都很期待能夠跟你一起相會,謝謝你的收聽,我們再會。 -
先天與後天定義 在 侯漢廷為民請命 Youtube 的最讚貼文
2018-04-08 17:34:17【每天三分鐘,多懂一點歷史掌故】
第八集,周朝開啟的天下觀(下)
影片搞笑,文字有料。
有人認為,元清非中國。正如同「英國殖民印度,難道英國會成為印度的朝代嗎?」那麼我們要問,英國在印度統治時期會承認自己繼承印度阿育王以降的歷史傳統嗎?
昨天談到,中原因為使用漢字、有文化及經濟優勢,吸引周邊部族捲進中國。
因此,周邊部族逐鹿中原的目的,就是為了獲得以漢字為主體的文化世界,就是周朝開啟、傳承至今的天命觀與天下觀,獲得中國的正統,才能算掌握權力的正當性,因此元朝和清朝,都認為自己是「中國皇帝」。
1271年,忽必烈頒布〈建國號詔〉,明確承認「大元」繼承了三皇五帝、秦漢隋唐歷代中華帝王的正統,對外如〈奉書日本國王〉〈詔諭禃送使通好日本〉都自稱中國。明朝承認繼承元朝、將元皇帝祭祀於歷代帝王廟中,並修《元史》。清朝同樣表明自己繼承三皇五帝,修建帝王廟,康熙對外稱中國,雍正〈大義覺迷錄〉,乾隆則說「中華統緒,絕不斷線」。元清兩朝持續用漢文、開科舉、尊孔朱,文明並未從此斷裂。不僅元清,就連遼國都認為自己是中原之正統,溯源「元清非中國」的學說從何而出,是政治目的。日本在二戰前提出「滿蒙非中國」、「元清非中國」,只是為侵略中國東北提出的理論基處。現今出此論者,多是抱著抹黑跟噁心中國的目的。
我們現在了解的「國家」,其實是1648年〈西發里亞條約〉才逐漸確定的體制,有主權、政府、人民及領土等四要素。然而,西方這套觀念無法解釋中國千年以來的變遷,領土不是外擴,而是漩渦般地吸納捲入。為什麼不同的種族都願意爭相加入,最後成為中華民族的一份子?錢穆大師在《民族與文化》中提到,古代中國,劃分民族的標準並非血統,而是文化。只要大家擁有同一種文化,那就是同一個民族。中華民族的文化所到之處,都可稱為「天下」。對於完成大一統而言,民族的先天血統並不重要,重要的是後天陶冶養成的文化。這與余光中所言不謀而合。「中國或者中華文化是一個奇大無比的圓,圓周無處可尋,圓心無所不在,這個半徑是什麽,半徑就是中文。」
中國自古便是一個文化、文明型的國家。而這一切的起源,便是周人建立天下體系。讓任何人都願意加入,並且持續擴大這個體系。而一家好的企業,也必定是開放的、共享的、協作的、多贏的。加入我的體系,你的收益會大於成本。蘋果、亞馬遜、騰訊、阿里巴巴,都打造了自己的體系。所有人都能將自己的產品放到APP STORE,生產者與消費者越來越多人加入,更鞏固蘋果的地位。亞馬遜開放其他商家都能使用AWS雲服務,並讓商家使用自己的物流系統、上架到自己的網站,用戶可選擇的商品和服務越多,亞馬遜的會員就越值錢、亞馬遜又能獲得更多的客戶。騰訊放棄早期併吞的策略,而是投資、佔股,反而讓騰訊更加成長。阿里巴巴的目標是要讓天下沒有難做的生意,全球買、全球賣,認為平台的目標就是盡力幫助所有的商家。
開放,不會自我消滅,而會換種方式,昇華永存。
歡迎大家一起留言思考討論:
你覺得中國傳統對於「國家」的定義與現在西方的定義有何不同?天朝体系在當今的國際社會,可能有哪些啟發或應用呢?
先天與後天定義 在 許榮哲 × 小說課 Facebook 的最讚貼文
【寫作訓練:從創意寫作說起】
這次要分享的文章,出自中國作家張煒,主要談個人如何鍛鍊自己的寫作能力。
他從西方盛行的「創意寫作」這門新興學科談起,聊到創作一部好作品,需要具備哪些閱歷、能力與技藝。
一起來看看他如何深刻解剖「寫作」這件事吧。
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寫作訓練:從創意寫作說起 / 張煒
「創意寫作」興於西方,「創意」二字可能是翻譯中的再定義,直譯比較難,大概也不是「文學寫作」和「寫作學」。西方創意寫作的授課老師主要是具有寫作實踐的詩人、小說家和散文家。教寫作必須具備創作體驗,必須從寫作經歷和實踐出發,不能空談。在教授過程中,會慢慢概括出一些關於寫作學、詩學的問題。中國的創意寫作目前還處於起步階段,是大學文學院設置的一門新課程,還未走遠。
寫作訓練是漫長的。通常講,如果沒有五六百萬字以上的訓練,一支筆是不會聽話的,無法累積出基本的書寫體驗。寫作教學主要針對技術層面,它固然重要,也能夠傳授,然而決定一個人寫作成敗的關鍵部分,卻往往不是技術層面。要寫出一部好作品、成為一個好作家,需要許多高於技術之上的東西,那些大致是不可以學習的。每個人的先天能力都是既定的,後天學習所能做到的,只是喚起先天的能力。許多寫作者面對的常常是技術,即語言表述、結構關係等。這是最基本的知識和能力,沒有一定的寫作量,也很難掌握。
關於藝術的判斷是非常複雜的精神活動,學習寫作需要在有創作經驗的老師帶領下,一邊閱讀一邊實踐,看看好作品是怎樣完成的、其中蘊含了什麼規律。比如同樣是成功的作品,有的氣質單純,有的複雜斑駁;有的浪漫飛揚,有的樸拙內向;有的寫得很實,有的想像奇異。藝術自身的複雜性,決定了學習和理解的困難,這就需要非常寬容和通達,需要很深的感悟力,需要有一定寫作經歷的人來引導。通過個案分析,回到局部、細部,從詞彙、標點講起,指出作品成功和失敗的原因,並通過進入作品獨特的語言系統,回到作家個體,回到個人,一步一步去接近和感受。總之,創意寫作就是關於寫作技藝的教授,非常依賴寫作經驗,解決的主要是技術層面的問題。
有時,一部作品似乎寫得很好,有吸引人的情節,有人物,表現的生活底蘊也比較豐厚,但讀起來還是覺得缺了很多,令人不能滿足。總體上看,它寫得還不夠「美」,不能給人一種審美上的深刻愉悅,比較粗糙。首先是,閱讀中無法讓人享受語言之美,而失去了這種美,也就偏離了文學的本質。語言藝術謂之文學。作品本身不能夠提供審美,因為它在把握人物、細節、思想方面,特別是語言,還沒有進入審美。一部作品從構思到形成,是一個很長的過程,從一開始就要極度地追求完美。一篇萬字左右的作品,裡面有多少標點、詞彙、分句、複合句,要從這些細微處開始推敲。詞與詞之間的調度,每一個標點的含義,都要到位、準確,而且要有個性,不是按照新聞和公文的方法,不取最大公約數。
標點符號在語言表述中有獨到的、重要的作用,它們有情感,有溫度,有層次感和邏輯關係。不能輕易就來個驚驚嘆號、分號、破折號,沒那麼簡單。逗號和分號都是強調層次的,都是平等的關係,但有區別。為什麼有人寫了二十萬字,連一個驚嘆號都沒用,三十萬字連一個分號都沒用,而為什麼有人在很短的篇幅裡就有了許多驚嘆號、雙驚嘆號、問號加驚嘆號?它們自有緣故,有時這是利器,不能隨意使用。即使全篇沒有一詞不妥,沒有一句不精,沒有一個複合句不恰當,這樣的作品也未必就是好的,因為這不過是在解決技術的問題,而比技術更難的東西還有很多,它們更需要解決。比如感悟力、思想力、情感敏銳度、性格反抗性,不同的生命衝力,這些東西會在更大程度上決定著一部作品的品質。
寫作學強調的多是技術層面,翻閱一個時代的文學期刊,會發現其筆調、詞彙、表達方式、語感語境都差不太多。上個世紀六七十年代的刊物,翻一下就能把握那個時期的文學氣質,簡單點說就是語言氣質。翻看今天的雜誌,便可以清晰地把握現在的語言氣質。而今,學習外國,一點點欲望並勾兌幾滴小資的悲喜淚,就被當成了傑作,被人稱道。但這種勾兌和模仿的文字,這種消費和娛樂的文字,無法成為傑作。目前最有市場的就是這種「勾兌酒」,摻一摻攪一攪就是一篇作品。這也算一種能力,有一定文學歷練和文字調度能力,寫一個大致過得去的長中短篇小說似乎很容易。一個作家寫了四十多年,寫了上千萬字,像這樣一個巨量的文學訓練,單憑慣性和經驗,一年中就能寫出許多文字,而且從技術層面上挑不出太大的毛病。可是這些全都沒有意義,它們一定會淹沒在更巨量的文字垃圾中。
此外文學寫作技術上要過關,還有運氣的問題。生命在某個階段的一個激靈,一個領悟,就會產生出人意料的表達。它也許有些神秘,隱在字裡行間。然而這種運氣只會光顧那些技術出色、有刻苦訓練的寫作者。所以世界上的優秀作家,技術上都是非常好的。現在刊物上發表的作品,包括一些有影響的作品,僅看技術上就有很多問題,使用語言、調度詞彙的能力很差。文學閱讀市場十分龐大,嚴格講還是供大於求。現有雜誌砍掉十分之九,出版量減去百分之九十,也許才與基本的文學創造力匹配。而且即便如此,能夠經受時間考驗的、留下來的文字,也只是其中的十分之一。每個人都讓文字乾淨、苛刻起來,文學環境才會清潔和嚴謹。
一個作家創作欲望熊熊燃燒時,揮筆而就,但冷靜下來,就恨不得把寫出的東西全部燒掉。一個日益成熟的寫作者會越來越苛刻,文字越來越少、越來越好。有人說他出版了幾百萬文字,今天看有些東西大可不寫。那麼這其中「可寫」的部分,如果沒有那些「大可不寫」的東西墊底,沒有這種巨量的訓練,還會存在嗎?人在藝術方面的覺悟非常緩慢,不能一下就達到高點。
任何一個優秀作家都會貼近底層,站在弱者的立場上,這是仁善之美,人性之美,是匯入藝術審美的至美。然而這並不等同於簡單的呼號和抗議。有些文字除了描寫底層的憤怒、反抗和激烈之外,幾乎再也沒有其它內容。這種強烈的情緒與意念覆蓋了一切,自由、活潑、愉悅、幽默和柔情,全都被壓迫被剔除了。它甚至能夠覆蓋無所不在的愛,變成一種僵化、呆板、膚淺的情緒宣洩。憤怒和激烈壓倒一切,豐富與智性變成了乾癟。詩性是豐瞻的、深廣而曲折的。文學當然可以有反抗、有憤怒、有訴求,但要有一個詩性的品質和基礎。
在教科書裡魯迅先生常常被貼上「反抗勇士」的標籤,作品不是「匕首」就是「投槍」。其實這是誤讀,是某些人的一廂情願。細讀魯迅先生的作品,就知道他是一個多麼柔軟和幽默的人,當然也是一個犀利的人。魯迅曾致信山西榴花社,信中說既然是作文藝,就不要只急著呐喊和衝鋒,先要把文藝作好。有人要你們勇敢陷陣,他自己為什麼不衝上去?馬奎斯的政治立場是左派,左派陣營就指責他疏離革命,為藝術而藝術。馬奎斯在巴黎全身心地投入專業技能的訓練,吸取歐洲乃至世界的文學營養,學習和借鑒各種文學技法,以提高個人的寫作技能。他回答那些可愛的同志說:一個作家既然選擇了文學創作,那麼他最大的革命責任,就是把作品寫好。
作家的勇氣表現在許多生活的關節,時時都有考驗。但最大的考驗、日常的考驗,也要交出合格的答卷,這就是忠於藝術原則,這也需要堅韌和勇氣,也是最大的擔當。放棄藝術原則,其實就是放棄對真理的追求。真理不僅僅是社會層面的,也是藝術層面的。真理是普遍的,是全方位的。優秀的小說家既然熱愛真理,滿腔正義,卻熱衷於粗糙的文字和思想,會給人一種兩面人的感覺。
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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先天與後天定義 在 超人叔叔 Bruce Tyson Chen Facebook 的精選貼文
「我的客戶XXX活動度不足」
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根據?某個權威解剖書嗎?
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思考一點:
以後會不會出一本與「長相」相關的來定義人的樣貌美觀與否?
我們在討論個體結構,隨便想都能想到無數個造成後天結構影響的因素,更別說先天了。
萬一我天生就長得不好看,難道就一定要去整形,
來符合大眾對於樣貌的要求?
#幸好我長得帥謝謝老爸老媽
圖取自https://secure.jbs.elsevierhealth.com/action/getSharedSiteSession?redirect=https%3A%2F%2Fwww.clinbiomech.com%2Farticle%2FS0268-0033%252800%252900006-1%2Fabstract&rc=0