時代在改變，知識與技術的養成方式也在改變。

前陣子寫了一篇文章，在談我們這些有點年紀的中生代，也必需不斷充實自己，才不會被時代淘汰，或者只靠「年資」、「資深」這些靠時間換來的本錢，來讓年輕人服氣。

我當住院醫師的時候，很多手術都還是傳統開腹手術，腹腔鏡僅是偶一為之的嘗試性質。而且一定是要跟著老師開過很多傳統開腹手術，自己才會有獨立完成開腹手術的機會，在累積許多開腹手術的經驗之後，才能在某天突然出現一個，可以開腹腔鏡的機會。

所以我的學習曲線很慢很曲折。

前幾天我排了一台腹腔鏡手術，說複雜不算複雜，但也不是那種入門級的簡單手術。原本我的打算是帶著資深的住院醫師一起開，告訴他當中的技巧與該注意的步驟。

結果總醫師開得非常好！每個動作都相當到位，我本來的擔心似乎都是多餘。

「你怎麼開得那麼順？誰教你開的？」

「我看Youtube上面的影片，然後在手術模擬器上面操作過。」（院內有幾台腹腔鏡手術模擬器，操作起來跟打電動很像～）

這個世代的學習，早已不是我們當年的土法煉鋼～～

這段時間我忙著幫住院醫師辦教育活動，每年的重頭戲都是縫合訓練營，平常不太可能在真人身上練習的各種縫合技巧，都會在訓練營當中模擬。

不過以往頂多都是用豬肉、豬皮來做皮膚縫合，現在多了腸子、肝膽來做腸道吻合與肝膽縫合手術訓練，真實度又更提高了些，學員的訓練程度又提高了些。

今天看到器材組準備一箱又一箱的豬肝（還要註明包括膽）（一般的肉販賣豬肝不會保留膽，誰誰要吃膽呢？），我突然有種感動～～這個世代的訓練，跟當年真的很不一樣！

這幾天有如此強烈的感覺，如果我們當年的進步，是一步一步爬上來，那這個世代的年輕人，他們的進步就是用跑的跳的，可預期下一個世代，他們會用飛的～

我的手術室突然跑進好幾位住院醫師，其中不乏資深的總醫師，他們對我接下來要開的刀很有興趣，因為沒看過想來觀摩一下。

不是什麼了不起的器官移植還是高階腹腔鏡手術。

很普通的闌尾炎手術而已。

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急診有個疑似闌尾炎的會診，我診視過病人與相關檢查後，確立了診斷與建議手術。只是病人過去因其他疾病，腹部已經開過很多次刀，預期腹腔內會相當沾黏，如果用腹腔鏡手術，可能會增加困難度與風險。

於是我決定採行「傳統開腹闌尾切除手術」，避開腹腔內其他沾黏的區域。

我當住院醫師也不過是十幾年前的事，那時候都是用開腹手術來割闌尾，也就是在右下腹劃個三公分的傷口，把闌尾切下傷口縫合結束。這樣的手術法步驟不難，技術困難點在於如何在肚皮上精準定位，刀口正下方就是闌尾，以及從一個三公分的小傷口中，避開其他腸子找到標的物。

不過因為當年我們都是接受這樣的訓練，所以正常情況半小時到一小時就可以完成。

手術進行的時候，來觀摩的住院醫師們覺得很新鮮，他們沒看過更別說開過「傳統開腹闌尾切除術」，因為現在是腹腔鏡的時代，他們一入行學的就是高科技的腹腔鏡手術，這種復古手術反而很少見了～～

這讓我很感慨。

十多年前都還是傳統手術的時期，偶爾會有哪個藝高人膽大的學長或老師挑戰用腹腔鏡來開，大家會當做最新科技一般跑去觀摩，當然也會有更老一派的人覺得不妥或是小題大作，甚至開這種刀的人會被指為異端。

不到二十年的時間，技術已經完全翻轉，腹腔鏡手術統一江湖，住院醫師反而想來觀摩少見的傳統開腹手術。

但是會開這些old school的術式也不壞，很多年前我在台中服務時，總院都是用腹腔鏡來開闌尾切除，結果有一次我去雲林的分院支援值班，還剛好遇到需要開刀的病人。小地方那時候沒有腹腔鏡，還好住院醫師的時候這種刀開不少......

醫學與科技真的是每天都在進步的，一天改變一點，不用跨世紀跨世代，光是我們行醫的當代就能夠體會。

有時候我們看醫學的歷史，「古人」（百年以上的古代人）可能會用一些當代覺得荒謬或早就推翻的方式來行醫，（例如用倒吊、旋轉、浸水來治療精神病）；事實上不需要到古人，跟我們同一個時代比較資深的醫師，可能就經歷過現在年輕醫師無法想像甚至嗤之以鼻的治療。

在現今很普通的強效抑制胃酸的抗潰瘍藥大量且有效使用之前，我的老師們還教我開過所謂的「減酸手術」，用切除迷走神經與一部份胃的方式，來減少胃酸分泌。這種術式現在已經失傳，也淪為老外科醫師茶餘飯後的回味。

更別提在抗癌藥物越來越進步的現在，已經不存著許多看似很野蠻的「大幹一場、狂切海切」手術，當年這可是主流治療方式。

或許我們現在所謂的主流手術，沒過幾年就又會被更新的技術給取代，然而成為偶一為之的復古手術。

【治療方法的選擇，往往是一顆體諒病人的心】
中山醫學大學附設醫院
婦產部副主任暨海扶刀中心主任
沈煌彬醫學博士

實習醫師來到婦產科，最困擾的是一樣是子宮肌瘤，治療方法怎麼這麼多，要怎麼選擇？

住院醫師最疑惑的是，這樣的肌瘤，患者怎麼會選擇這樣的方式？

每次學生問我這些問題，我會請他們來跟我門診，不到兩小時，每個人立刻豁然開朗。
（基於患者隱私，身分設定有些隱藏。）

🍎 30歲的女性，肌瘤八公分，選擇全子宮切除。那天是他的同性伴侶跟他來的，每次月經血崩他很困擾，他也不想再有月經了，我成全他了。

🍎 48歲女生，不孕多年，先生在外有其他家庭，腺肌瘤16公分。她祈求我用盡各種方法保住她的子宮，那是她身為女人最後的尊嚴。歷經了海扶刀、開腹式子宮動脈結紮術、長效型柳普林，目前安然無事，持續追蹤中。

🍎 30歲女性，肌瘤6公分，位置很適合腹腔鏡（約自費4萬）或是達文西（約自費12萬）。但是礙於經濟因素，她選擇了傳統開腹手術。手術37分鐘結束，半樣自費也沒用，術後第二天就可進食和下床。

🍎 37歲女性，單身時尚教主，嚴重腺肌症。不能忍受藥物治療副作用，一顆青春痘都不允許。肚子上不能有疤。預估海扶刀之後一兩年就會復發。目前她已經做過兩次海扶刀，建議她吃異位寧，她照樣拒絕了。她說，「沈醫師萬一再復發，你就幫我做第三次海扶刀就好」。

🍎 41歲單身女性，家住某個縣市海邊，與老父母同住。經痛多年，不想嘗試藥物治療。要求直接切除子宮。「沈醫師，我半夜痛起來根本找不到醫師。那些從其他地方來支援的醫師，根本沒有人要用心經營。直接把我的子宮切掉吧。」我和她來自同一個故鄉，我知道那裡缺乏婦科醫師的困境。

🍎 38歲中醫師，肌瘤合併嚴重腺肌症，拒絕輸血，堅信器官都有它的效用，也拒絕子宮切除。歷經了傳統子宮鏡、海扶刀、柳普林、冷刀。花了快30萬，她覺得值得，因為還可以節稅。目前穩定追蹤中。

以上幾個例子都是這個禮拜的患者故事，換作是你，妳怎麼做選擇。