Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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「 以諾生瑪土撒拉之後，與神同行三百年，並且生兒生女。…以諾與神同行，神將他取去，他就不在世了。」創世記五22，24

以諾是個與神同行的人，這實在太好了！如果沒有子來救贖我們，作我們的救贖主，罪人怎能與神同行？住在人不能靠近之光中聖別的神，怎能來與人同行？

阿利路亞！在神格裏面不僅有父，也有子—我們的救贖主。你也許會想，在以諾時代，主耶穌還沒有釘十字架。這是你的觀點，不是神的觀點。啟示錄十三章八節告訴我們，神的羔羊從創世以來就被殺了。這意思是說，在你出生以前，在以諾出生以前，在神眼中基督已經死了。所以聖別的神完全自由的藉著基督來到罪人這裏，而像以諾這樣的罪人也能自由的與神同行。這豈不是太好了。以諾有同伴，神也有同伴，他們得以同行。人能與神同行，這是何等奇妙的事！

以諾與神同行。你呼求主名之後，還需要與主同行。這是怎樣的一種生活？這是在神分賜之下的生活。藉此神能施行祂的經綸，將祂自己分賜到人裏面。

聖經裏的『行』是指生活、存留、行事、說話、思想、前往任何地方。與神同行就是與神共同生活。這不是說神願意與以諾同往每個地方，同作每一件事。有時神也許不同意；有些地方祂不願意去，或是有些事祂不願意作。假定當時以諾不同意，他們就不能同行了。這種情形我們都有經歷。許多時候我們呼求主耶穌的名，主耶穌也來與我們同行；但後來我們想去作祂所不願意的事。當我們堅持去作，我們就與主拆了夥，不再同行。你呼求主名以後，必須與主同行，主也會與你同行。不要求祂跟隨你，你必須與祂同行。不是神與以諾同行，乃是以諾與神同行；不是神過以諾的生活，乃是以諾過神的生活。他過的生活是神的生活。這實在太奇妙了！

【量子轉化可以怎樣幫到我？】
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量子轉化怎麼做，原理跟技巧都很複雜，這部份就留給上課的同學們就好。我們來討論一下，具體上，量子轉化是怎樣幫助到大家的？這部份說明起來就簡單多了。
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假定你的現況是A，你想要一個願望B，因為目前願望還沒達到，所以A跟B之間就存有能量上的障礙或距離，（「分靈體」就是測量能量障礙的單位）。最初步量子轉化的概念很簡單，只要把A與B之間的分靈體消除完，那麼願望就很容易可以實現。以上這是隨喜版的量轉處理方式。
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後來隨著處理的案例增加，我發現有些願望不光是消除能量上的障礙就可以實現的，這時候就出現了「能量相欠債」的概念了，這是高階量子轉化最重要的概念沒有之一。同上，假定你的現況是A，你想要一個願望B，除了A與B之間的能量障礙之外，還要考量A與B之間能量的流動方向。假如能量是從A流向B（A欠B）的話，那麼願望就不容易實現；反過來，如果能量是從B流向A（B欠A)，那麼事情的發生就會順利許多。
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這個相欠債的概念，可以延伸到天時、地利、人和。
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天時：流年、流月、流日、甚至流時。只要特定的時間點有欠你，你在那段時間的運勢就會比較順暢。（天時的因素有時候還要考量到其他時空的影響）
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地利：你與願望目標地的相欠債。假如你欠台灣，那麼這代表你的能量會流向台灣，你住在台灣就是屬於能量耗損的狀態，自然運勢會不佳。如果台灣欠你的話，你做什麼都會是如魚得水。欠文明也是一樣的意思，欠了不同的文明，就會有相對應的問題，這些之前文章都寫過，還請大家爬文。
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人和：人與人之間的相欠債。這部份我是從很多情侶的個案身上觀察到的，假如A欠B，A就會對B付出比較多，反過來也是一樣。我認為比較理想的情侶關係是互相都有欠，這樣就代表兩人之間都會互相付出，感情就會比較持久。我看過很多是只有單方面相欠的情侶，欠的那一方愛的要死要活的，另一方則完全無動於衷。人與人之間，除了考量到緣份的深淺以外，只要沒有了相欠債，就也不會有任何關係了，情侶的分手或一段關係的結束，往往也都是因為相欠債結清歸零的緣故。
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事件：如果想要特定事件發生，除了天時、地利、人和以外，事件本身也要欠你，發生的過程才會比較如你所願。
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舉例來說，如果想從台灣股票賺錢，那條件就是要先讓台灣欠你、台股市場欠你、台灣人欠你、你選的股票欠你、金錢欠你、流年流月欠你，這些是外在的先決條件。內在的話，則要看你的文明組合跟財富指數，沒有C文明的，難以得到眾生財，D不欠你的，這個世界的錢也不容易流到你身上。
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人生財務不佳，就是欠錢（我是說能量上欠金錢，雖說你也有可能真的會欠錢）；人生容易生病，就是欠健康（或是欠疾病、欠器官）；人生沒有感情或是感情不順，就是欠桃花，以此類推。說到底，一件事情是否能成，透過以上天時地利人和簡單的加減法，就會知道結果了。
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通常初次來找我的個案，我都會看一下他的文明組合(ABC)、本源（D)、糧草、財富。有時看個案的問題，我也會看一下個案與屬地的相欠債。我的經驗是，只要有欠的都是不好的，會建議用量轉做到至少不相欠。因為相欠債的步驟麻煩許多，所以會是強化版的費用。如果有能力的話，把這些項目都調到欠你到最滿，這樣會是最好的。
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再更上層的還有，就是要在遊戲世界生出你想要的東西。有時候你願望所想的東西，還沒有以可觸碰到的形式存在這個世界上，那麼就需要靠遊戲的「系統生成」功能，把你願望的結果先在能量上產生製作出來，之後再調整跟它之間的所有相欠債讓它去成形。但這部份做法超級複雜，概念上差不多說明到這邊就可以了。
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如果你沒接觸過量轉，或是不太清楚該調什麼的話，那麼以上的訊息可以讓你參考一下。請記得，只要有欠都是有漏洞，一個破了洞的杯子是什麼都裝不下的，所以至少要把人生的漏洞補好，才有可能在各方面都豐盛到滿滿滿啊。
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最後請注意，天底下沒有永恆不變的東西。相欠債本身就是能量的流動，所以本質上就是消耗品，並不是說調完了A欠你，A就一輩子欠你喔，只要你有得到任何從A給你的任何好處，A就是還債給你。當有一天A把相欠債都還完後他就不欠你了，而之後他再多給你就會又換你欠他了。反過來也是一樣。
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＃零通靈博士事件簿
＃應該很多人都沒懂量轉到底在做什麼
＃希望這一篇有幫助
＃量轉概念上真的很簡單
＃就是分靈體與相欠債而已
＃一點都不神祕
＃也沒有搞什麼神神鬼鬼的東西
＃功力越高就能夠翻轉更多的相欠債