自由廣場》中藥調劑費給付 不應排除藥局

2021/01/04 05:30

◎ 陳進男

健保署於一○九年十二月二十八日預告修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目草案」。在中藥藥品調劑費部分，竟然排除社區藥局，僅限中醫醫院、中醫診所及西醫醫院附設中醫部門申報調劑費。

首先，健保特約藥局係我國全民健保法第五十五條法定的保險醫事服務機構。

再者，我國行政程序法第六條也明白規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」目前修習中藥課程達適當標準的藥師超過三萬人，均符合中藥調劑資格的法律規範，六十七％的藥局也經地方衛生主管機關查核調劑設備，准許登記執行中藥調劑業務，實在難以理解健保署為何要特別排除社區藥局？

建請健保署應刪除增列之「限中醫醫院、中醫診所及西醫醫院附設中醫部門申報」，避免違反母法全民健保法及施政平等原則。

（作者為藥師，台南市民）

https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1423247

「現行民眾自付差額特材之收費，院所應依醫療法第２１條規定，符合各縣市核定的醫療機構收費標準，自今年八月一日起，健保特約院所收取前述特材費用，應依健保所訂之費用辦理，保險醫事服務機構收取差額之上限，不得超過該類特殊材料核定費用扣除健保給付上限之差額。

此外，本次公告的『民眾自付差額特材』，是因為民眾反映類似的醫材在院所間的價格差很大，造成選擇困惑問題。因此健保署邀請醫院、學者、專家，經由溝通並參考其他國家，每一個民眾自付差額類別都有不同功能分類群，各自有各自的費用，並不是只有一個價格。另差額收費上限部分，指的是民眾自付差額特材（健保負擔一部分，超過的民眾自己付），而不是『全額自費醫材』。」

意思也就是說，這次衛福部所準備推行的「自費醫材差額上限」措施，是針對過去同一醫材，在不同醫療院所差額不一，所進行的統一定價。但是，並非表示民眾選擇「全自費醫材」時，價格也受此規定所限制。代表市場上，仍存在自由定價機制，不至於讓昂貴醫材「因為價格受限而退出台灣市場」～～～

只有三個品項低於標準，這是決心趕走所有醫材嗎？
當具有競爭力的品項消失，臺灣就會成為低價品的天堂。

【溝通是為了找出更適當的方案】
有關 「自付差額特材」 定費用的爭議，本辦公室近日收到非常多民眾的意見反應，為了解決民眾疑惑，捍衛未來台灣醫療品質，本辦公室已和相關部門開會討論，希望幫忙反應，溝通協調出合理的架構！
　　

雖然行政部門已經作出一些說明，但從說明中我們只看到更多問題，以健保署針對 「二焦點水晶體」的圖示來看（我們沒拿到raw data，完全依健保署的公開圖），表面上，我們參考所有醫材的價格，訂出一條不高不低的線，看似合理，但，在這條線下的只有3種啊！

　　
當線上的都退出市場後，你認為大家都會用到便宜的醫材了嗎？那可未必！ 剩下3種價格低了天花板一截的醫材，因為失去上位競品，可以全部漲價都沒有競爭，這樣誰是贏家？

　　
雖然，健保署這張原始圖有點怪，因為照他們自己解釋，這條線是取中位數不是平均數，但就算是淘汰近半的醫材，這樣真的不影響病人權益嗎？我很懷疑！

　　　　
根據行政單位說明，這樣做是要符合健保法第45條：「本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。」

　　
但有幾個問題：
1. 何謂 「#同功能類別」？這個定義是行政體系做的，但一樣的醫材類型，其治療效果、不良反應、耐用程度...可能差異很大，要說他同功能嗎？


雖然健保署說有找各學會討論，但包含眼科學會以及許多專科醫師已經紛紛反彈，相對應的溝通顯然不足。

　　
2. 這法條45是「＃得」，不是 「應」，不用硬規定也不違法。如果行政單位認為有哪些窒礙難行不合時宜處，我們也可討論修法方向。

　　
健保可以限制給付上限，但為何不能「維持」脫鉤，讓給付到上限後，剩下患者自負？卻反過來規定醫院的價格上限，讓患者只能選擇去全自費市場。

　
3. 我一向認為，真正要做的，是 #資訊透明化，療效實證化，使用者介面友善化，並設定申訴與打擊聯合哄抬價格的機制，讓民眾權益受保障，但創新的力量不要被政府扼殺。

　　
4.關於支付上限，同品牌同品項加以管制相對沒問題，但不宜將價格限制此種極端政策工具繼續擴張

　
今年年初公告生效的《全民健康保險藥物給付項目及支付標準》新增§52-4，依 ＃臨床實證訂差額給付比率：盼處理宣稱功能佳、價格高，但實際上沒那麼好的產品。或是建置 ＃醫材比價網，這些都是理想的政策工具，我並非全盤否定健保署努力，好的方向我也會支持，但對各界表達疑慮之處，也盼主管單位把總統的叮嚀記在心中，政策應有廣納意見的調整空間


我們這幾天收集資料過程中，看到有許多先進醫材、原廠藥，都因為政府長年的價格管制已經不進台灣，影響國人就醫權益甚巨。我們現在還能享有高品質的醫療，這是因就醫可及性高，政府壓榨醫護付出所得。這樣的醫療體質滿意度可能高，但是否能夠長久？是否有永續發展的可能？ 還是我們要在市場自由化與醫療分配平均化之間，經過更多的討論，達到一個有彈性，具永續性的理想平衡？政府應該更開放傾聽各方意見！

自從紓困案開始慢慢釋出後，我的服務處排隊要諮詢紓困的電話、人龍，可能比前陣子排口罩還要多，大家都很關心。對於嚴重特殊傳染性肺炎紓困振興預算案，各部會有很多的紓困方案，但同時也收到民眾反映、向辦公室陳情，「太多太複雜、資訊不流通、不夠快、不夠明確、電話忙線，或是地方說還沒有正式明確的規定」等。
我認為除了中央和地方兩邊的訊息要對得上、資料要一致之外，我們還需要便捷、有效率、足夠親切的線上資源來協助民眾。

【單一窗口】
盡量讓民眾一個窗口就能解決所有疑惑，朝整合跨部會的單一諮詢窗口。
【增加網站便利性】
衛福部 1957 福利諮詢的網頁，有提供包括社會保險、勞工相關、各類福利等等多項資訊，但目前並沒有放上這波紓困的資料，這樣其實滿可惜的。
【提供最佳方案建議】
我們看到政府很多部會網站都建置了「防疫、紓困、振興」專區，提供懶人包、Q&A、圖卡等，就是希望讓民眾可以快速從網路上找到自己需要的訊息，這部分當然要肯定政府的努力。但我們從使用者的角度出發，希望可以找到符合自身需求的「最佳方案」。是不是可以嘗試建置「微型的一條龍服務」，幫民眾整合他們需要的方案、提供解答，就像電信門市幫你算最優惠的方案一樣，協助民眾判斷跨部會、多方案的申請，對他們最有利的選擇。
疫情除了經濟需要紓困，我們的心靈也需要紓困。
台灣經歷過很多災難，也有很多救災經驗，不過這次的武漢肺炎與過去的災難型態有點不一樣。地震、森林大火，我們稱為「天災」，恐攻、重大刑案等，我們稱做「人為災難」。
而有種災難叫做「 生物災難 」(biological disaster)。
生物災難特性是持續的時間長、影響久，也不知道什麼時候開始與結束，好像看不到終點，因此越來越焦慮。當我們在救援時，災難也還在持續發生，災難會給社會巨大的損失、破壞原本的運作，對人的身心靈產生重大負面影響。且生物災難是慢性的，涵蓋的層面更大，而台灣過去的確只有面對 SARS 的經驗。
【心理急救】
經歷過921、八八風災的臺灣，都曾讓「災難精神醫學」這個議題被拿出來討論。但無論921或是重大風災，都與這次我們所面對「不知何時才會結束」、「一邊救災一邊發生災害」的武漢肺炎，就是我們所謂的「生物災難」不一樣，生物災難沒有明確的結束時間點。
所以我們對於一般災難的治療模式，已累積了相當的經驗，但用在目前的狀況，可能就不一定適合。就我們目前治療的模式，有參考也有要調整的地方。WHO 和美國精神醫學會都強調「心理急救」（Psychological First Aid）的概念，其原則是準備、觀察、傾聽、聯繫。
助人者在受到訓練後，就得對（災害）受難者提供實質的幫助，而不是直接的治療。這個協助是什麼？不外乎有資訊給予（現在狀況如何？我們安全嗎？你的家屬的狀況？）、陪伴支持（傾聽需求或鼓勵）、資源連結（針對需求提供實質協助，例如：金錢紓困、生活需求），重點在於：藉由即時的伸出援手來緩解焦慮。
【脆弱群體辨識】
我們要辨識在災難下，暴露程度不同的「受災族群」，包括患者、被隔離者、防疫人員、其親友與接觸訊息疲轟炸者。另外，本身有精神疾病、曾經有創傷、受虐等經驗、自己或家人有成癮問題、社經地位不利等族群，更容易受到影響。因此，助人者如何具備「敏感度」，將資源的分配，優先投放給這些群體，並給予特別的關懷，這是在資源有限的情況下，應該先聚焦的地方。
舉例來說，對這次執行敦睦艦隊任務的海軍官兵、或是第一線醫事人員、空服人員，一些遭受創傷性打擊的案例，需要給予主動的關懷、有效鼓勵和支持。特別需要注意，他們有可能被獵巫、排擠或被歧視。
越戰催生了美國對創傷後壓力症候群（PTSD），希望政府可以派遣專業人力處理，結合衛福部和民間的資源，主動提供各類復原所需的支持，包括個人諮商、支持性團體等，應該要開始準備。比如可使用社區的組織與能量，像是社區的頭人、社區的活動、講座座談會，減少社會的驚惶，和群體間的排擠拉扯。想辦法讓每一個人能夠主動關心、聯繫、提供資源，甚至生意方面的支持。希望短期之內提供心理急救；中期則使其能不受歧視地回到崗位上與恢復正常生活。當社區發現有確診病患或疑似案例，大家總不免開始標記甚至是污名畫當事人，造成人與人之間的疏離，也讓對於當事人是二度傷害。因此希望我們可以有所作為，來建立韌性的社區。
【假消息傷害心理健康】
另外， 就NCC所提供的數據，截至 4 月 20 日的統計資料，「於指揮中心通知廣電媒體澄清錯假訊息並說明改正作法，協助轉請廣電媒體回應、加強自律」這項業務總次數目前是「1 次」，看起來台灣都沒有什麼假訊息，但真的是這樣嗎？
目前訊息的傳播不僅只有有電視媒體，「自媒體」是另一大宗。比如： LINE、臉書、youtube、Google、PTT 等社群平台，未來期望對於自媒體、傳統的媒體都盡可能減少假訊息的傳遞狀況。目前社會人心惶惶，我希望假訊息，不要成為社區心理健康的「防疫破口」！
【自主健康管理的醫療工作者給薪疑義】
日前接獲陳情，中央流行疫情指揮中心在 2 月 26 日發函，主旨寫道「符合自主健康管理條件之工作人員，暫勿前往機關上班」，這些人員包括：「申請赴港澳獲准者」、「通報個案但已檢驗陰性且符合解隔離條件者」、「社區監測通報採檢個案」、「自國際旅遊疫情建議等級第一級及第二級國家返國者」。但是，因為在這期間出國，而返國後需要隔離採檢，尊重這份公文沒有去機構上班的人，雇主認定不屬於他們的責任，因此不給付薪資。但在 3 月 19 日，衛福部說 26 日公文中的「暫勿」文字，只是「建議」，因此人員在管理期間適用的假別和薪資，應該由院所自訂請假規範。
在這段期間因為遵守 2 月 26 日指揮中心公文的「暫勿」規定而沒有去上班的醫療工作人員，因為 3 月 19 日的公文認定為「建議」，這些受影響的醫療工作人員，他們的假別算是事假、病假、還是防疫隔離假？導致他在這段期間因自主健康管理所請的假，有的並沒有被給付薪資。一樣是配合政府政策，正常工作的醫事人員，可以有機會得到相關的獎勵，但自主健康管理，依規定沒有入院上班的人員，卻被變相扣薪，我主張應該讓這類醫事人員能回復權益，讓乖乖遵守規定的醫療人員不要被變相懲罰。蘇貞昌院長也對此表示肯定，團隊也會持續關注。
在此謝謝為疫情拼命努力的所有單位人員，也向受疫情影響的民眾們，說聲辛苦了。或許沒辦法一次到位，但我們會持續努力、持續發聲，持續修正與服務，一起迎接更好的明天。

#3Q陳柏惟 #中二立委 #台灣基進
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