投保醫療險時如果已經有疾病潛伏，等待期後才發病，保險公司是否可以拒賠？

本件事實如下：
小明於民國102年8月16日簽訂終身壽險契約附加住院醫療保險附約，同年9月23日經醫院診斷罹患憂鬱症等相關疾病，並接受住院治療266天，向保險公司請求理賠，保險公司主張小明的疾病在等待期間就已經發生，因此拒絕理賠。

這種案件，過去最高法院有相關判決，認為保險法第127條所謂：「被保險人已在疾病中」者，係疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人 不能諉為不知之情況而言（九十五年度台上字第三五九號 ）。

換成白話的說法，也就是說被保險人罹患的疾病在等待期間內已經發生，而且有外顯的症狀可以被注意到，只要被保險人稍加留意，就可以發現，沒有辦法推說沒有注意到有病徵存在。例如口腔癌腫瘤已經在臉部出現乒乓球大小的腫塊。

許多法官都按照這樣的標準在處理類似案件，但偶而有可以看到有些法官很堅持保險法第127條的文義及保險學理，認為在等待期已經發生的疾病，不管被保險人知不知道，保險公司都可以拒賠，臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決就是一例。

現在這個案件，最高法院109年台上字第760號判決認為：
保險法第127 條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險。

而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則。

白話的說法，最高法院採取對價衡平的觀念，由於保險契約為射悻契約，僅承保投保時還未發生的危險，保險公司也依據這樣的承保危險收取保險費，若是讓保險公司去承擔投保時已經發生的風險，不管被保險人是不是知道自己已經罹患疾病，都會會保險契約的對價衡平，違反保險契約為最大善意契約的原則。

所以，投保時若有疾病潛伏、症狀不明顯、不容易發現的情形，嗣後保險公司都可以依照保險法第127條拒賠。

最要特別注意的是疾病潛伏，因為這個時候疾病尚未發生，還在潛伏期，似乎與保險法第127條的文義不符，但是最高法院把它列進來了。

如今這個案件，小明在投保前後已經有出現一些精神疾病的症狀，最高法院認為保險公司主張這事已發生的疾病，並不是沒有道理。

同樣的情況，最高法院出現不同見解，很正常，從事保險工作，隨時留意最新司法見解就顯得十分重要了。

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【鬥陣來關心】保險公司與保戶的角力－帶病投保之實務處理情形

作者:羅祖芳律師/黃琪

保戶在患有疾病的狀況下投保，實務上屢見不鮮，有些人甚至一開始就打著如意算盤，故意在投保時隱瞞疾病，等保險契約成立2年，保險公司不得再解除契約時，即可順利請領保險金。倘若發生此種情形，我國法院究竟會容認保戶之請求，亦或以其他理由認為保險公司並無給付保險金之義務？我們將此問題區分為保險法第64條及第127條來觀察。

首先就保險法第64條而言，其第2項及第3項規定：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約……。前項解除契約權，自……契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」倘若保險事故發生時，兩年解除期間尚未屆滿，我國最高法院大多認為保險公司有權解除契約，僅於少數情形（例如不實陳述係由保險業務員填寫）（註1）始認其不得解除。至於兩年期間屆滿後，保險公司雖不得再解約，但對於故意為不實說明之惡意投保人，實務上仍發展出若干方式限制其行使權利，例如有見解認為投保人違反民法第148條之誠信原則，而不得行使權利（註2）；另有法院在保險公司已給付保險金後，肯認其得依侵權行為損害賠償請權，請求投保人賠償其已給付之保險金（註3）。應注意者為，在最高法院86年第9次民庭決議統一見解後，保險公司已不得再主張依民法第92條撤銷受詐欺之意思表示。

保險法第127條則規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」就本條而言，保險公司及投保人在我國最高法院及各高等法院之勝敗率相當平均，取決於保險公司能否證明保戶於投保時確實已在疾病或妊娠中。值得ㄧ提的是，有許多裁判認為本條尚須投保人知悉其已罹病始有適用（註4），但法院大多仍僅調查投保人客觀上罹病與否，而未認定投保人是否知悉其已罹病，此處似存在主客觀認定標準不一致之問題。

(本文之內容不代表本所之立場或法律意見)

註1：如最高法院94年度台上字第1716號判決、最高法院91年度台上字第1357號判決。
註2：如臺灣高等法院高雄分院99年度保險上更(一)字第4號判決。
註3：臺灣高等法院臺南分院92年度上字第108號判決。
註4：如臺灣高等法院103年度保險上易字第19號判決：「所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依上開規定免責。」

106年9月9日投保重大疾病及醫療保險，同年9月21日檢查罹患癌症，保險公司拒賠，有理嗎？

本件事實經過如下：
要保人在106年9月9日投保重大疾病及醫療保險，9月21日檢查罹患癌症，保險公司主張，從病歷上來看，要保人主訴呼吸困難、頸部腫塊超過10公分、食慾不振、體重減輕10公斤以上，在投保前，要保人的疾病徵象很明顯，不僅知悉腫瘤超過10公分、呼吸困難，亦有吞嚥疼痛而影響其進食之情。

保險公司抗辯，從要保人主訴的內容來看，疾病在投保前已經存在，而且要保人也已經知道自己生病了，縱使不知道是癌症，但無法推託說自己不知道生病這件事。依照保險法第127條第1項規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。

臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決認為，保險公司的主張是有理由的，判決要保人敗訴確定。其主要的理由是：

健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，但是該特定疾病並非新生的疾病，依法就不算是保險事故，保險受益人不可以特定疾病於保險契約生效後變嚴重的事實，主張保險事故發生，並請求理賠。

保險法第127條規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，不論被保險人主觀上是否知悉，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。因為保險契約為不確定契約（射倖性契約），保險事故之發生與否，應該要具有不確定性。

保險法上開規定，屬於健康保險契約保險人之法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責不賠，必須以被保險人於保險契約訂立時，已經罹患保險事故的疾病為要件，因此，這項免責事由，自應由保險人負舉證的責任。

這個案件要保人在投保後十二天內檢查出罹患十二公分大的腫瘤，金融評議中心的專家認為，在投保前腫瘤就已經存在，應該有一年以上的病情。

雖然癌症的發展進程，每個人的體質不一樣，情況也各不相同，但是法官參考醫學專家的見解，認為一般來說，癌症疾病的進程是緩慢的，所以，要保人如果要主張自己的癌症腫瘤發展從無到十二公分大，只花了十二天，應該由要保人來負擔舉證責任。

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