#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決，這幾天大家都在談憂鬱症。（...論憂鬱症與知足之關聯......）
那麼，跟保險有哪些相關呢？

📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水，拒賠有理？》
被保險人生前落水溺斃，請求意外險理賠，保險公司以自殺為由拒賠，受益人反駁被保險人係受藥物影響所致，非出於自由意志（故意）。保險公司拒賠有理由嗎？

這個案件的事實是這樣：意外險被保險人被發現陳屍涵管，經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠，保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。

在審理過程中，其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡，受益人說，被保險人雖然是自殺，但是被保險人沒有自殺的傾象與動機，而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺，明顯不是出於自由意志的狀態，沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」，保險公司該賠。

臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴，其最主要的理由是：

一、法官認為受益人要請求保險理賠，應該要舉證證明有意外事故發生，如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證，而保險公司卻提出一些旁證，讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡，那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。

二、藥物的仿單雖然有記載，服用該藥會出現自殺風險提高的副作用，但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為，也就是說，服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事，沒有辦法被證明。

這個案件是因為舉證上的困難，被法院判決敗訴。但是，老師想請大家思考一下，如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡，而且有證據可以證明，那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢？我想這個案件的最大價值應該自此了。

📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主？非自主決定？》
『她有憂鬱症，一直都在服藥， 今年3月份開始有透露輕生的念頭，時好時壞....』）

https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00

自主決定結束生命而故意自殺，客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，不符合意外傷害事故。
因此，被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡，難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，非屬保險契約意外傷害事故，不得請求意外傷害身故之保險金。

📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院，保險賠不賠？》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415

小張是個自我要求完美的人，因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為，甚至有負面想法，症狀持續數月。後來去看醫生，主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症，要他辦理住院兩週。

由於小張有投保醫療險，出院後便請保險業務員協助辦理賠，但一個月後小張接到業務員電話告知：保險公司拒賠，理由是保險公司的醫療專家認為，小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。

保險公司的做法有理嗎？

其實，不論是日額型或實支實付型醫療保險，對住院的定義都相同：保戶經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。

這段文字看似清楚，實務卻常發生兩層面爭議：

住院是否必要，誰最能判斷？以小張為例，主治醫師認為他的憂鬱症必須住院，保險公司在處理理賠申請時，可不可以用其他醫療專家的意見推翻？
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項？因為住院雖有可能加速病情控制與恢復，但也可能不是治療的唯一選項，例如保險公司專家就質疑：小張可以把憂鬱症藥物領回家服用，就能達到治療目的，並不需要住院。

針對第一項解決爭議，金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。

因為，過去太常發生保戶要申請住院理賠金，卻與保險公司發生爭議，甚至對簿公堂。這其中，精神疾病住院爭議特別多，光是2019年前10個月，就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關，平均每月1件。

另一項常見爭議是：保戶病情並未達到可理賠範圍，卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。

因此保險局為解決上述爭議，宣布明年1月1日起，醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文：保戶申請保險金時，保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見，衍生的費用由保險公司負擔。（備註：已投保保單不受影響，明年起新購買跟續保的保單才適用。）

保險局雖修改醫療保險示範條款，希望一舉解決爭議，但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。

有的法官認為主治醫師在第一線診治病患，醫師的判斷最能反映保戶是否應住院，若保單條款沒有其他要求，醫師認為該住院，保險就該理賠。

有法官認為保戶住院的必要性，應用醫療常規衡量。意即：主治醫師的意見固然難被取代，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，這才符合住院的必要，所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。

換句話說，主治醫師雖收住院，但若處置不符合醫理，保戶不能請領理賠。

因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中，象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見，避免醫療保險資源遭濫用。因此，未來法官有可能會尊重契約條款的規定，將保險公司的專家意見納入考慮。

不過，縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見，但如果專家認為住院可加速復原，或較有利於復原，就有法官認為保險公司該理賠，不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。

所以，小張的情況，如果他不能接受保險公司拒賠，依法可提出申訴、評議，或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏，主張保險公司要尊重主治醫師判斷，應該理賠。

小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向，除非住院對病情的治療與復原毫無助益，否則仍有機會得到法院支持。

（本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元）

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【代理教師的悲歌－繳勞保，沒勞保！】

台灣教職人員團結聯盟產業工會【教團工會】提出的問題，不只在竹縣才有，而這是全國狀況。

除了台北市以外的代理教師都只領 #10個月薪水
如果你被凹去當行政，那則是工作滿一年依然只能拿10個月薪水。

我相信有些人一定會說不爽不要做，但教育圈小又非正式老師，誰都怕被加入黑名單。這跟廣大勞工遇到問題一樣，明明遭遇不平等、不合理的對待，卻不敢申訴，因為只要還留在業界，即使累積十年好名聲，也怕被這一朝破壞。

部分縣市還有新進教師研習，多則三天少則一天，都在聘約期外，不給薪水也無補休。

更別提代理教師在課後時間帶團隊，最好的狀況，部分學校會比照課後才藝班給代理教師鐘點；次等狀況會給補休，但通常球類團隊的教師根本沒時間補休，7點到校帶球隊，下課繼續帶，除非請中間零碎時間，（其實補休是給好看心酸的）。
最差的狀況，也是大多數的狀況，則是什麼都沒有，全憑教師個人熱忱奉獻做功德。

代理教師們承受許多不合理狀況，卻求救無門，是因為他們雖然保勞保，但卻不受勞保保障，而是受教師法規範。最好的例子是代理教師五一勞動節無加班費無補休（政府已做出法令解釋）。

代理教師與正式老師做一樣的事，卻無法享受同等待遇，連保障都沒有。

甚至代理教師「兼」課後班，還要被多扣額外的健保費。筆者曾經打電話到健保署、勞動部、勞工保險局詢問過關於「兼」課後班的認定，是經常性薪資還是兼職所得，竟然沒一個單位能給明確的答覆。

雖然該三個單位一開始都說「兼」課後班的薪資保費，應是按補充保費計算，但一聽被額外扣健保費，全又都改口，讓筆者對於各單位解釋專業法令的能力感到憂心啊！
（附註：課後班的經費來源與代理教師薪水的經費來源不一樣，故健保局一開始的解釋才是用補充保費解釋，）

代理教師長期接受不平等待遇，各縣市政府不但扣掉兩個月薪水，還設定許多條件限制保勞保的代理教師無法領失業補助！

代理教師該繳的勞保一毛都沒少繳，卻無法擁有勞保的保障，請政府正視這問題，並且還給代理教師應有的保障！