「住院治療到底多久合理，並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過，有民眾因為痔瘡開刀，依照醫療常規，五、六天即可出院，但該被保險人卻住數十天。
除非被保險人病情特殊、手術過程有併發症、或術後復元緩慢等，有非繼續住院不可的理由，否則恐難說服評議委員會為其有利之認定。」

【認定住院理賠天數有眉角】🎯


Quote：

財團法人金融消費評議中心處理的保險理賠爭議當中，必要性醫療是常見類型之一。其中民眾要留意，並不是被保險人在醫院住了幾天，就得要求保險公司全數理賠。

住院治療到底多久合理，並非全由主治醫師說了算。評議中心曾經處理過，有民眾因為痔瘡開刀，依照醫療常規，五、六天即可出院，但該被保險人卻住數十天。

另外，半日住院或日間留院是否是住院，也是常見爭議。評議中心曾處理過，有民眾幫小孩投保健康保險，附加住院醫療險附約，小孩有混合發展障礙症，為改善語言遲緩，平日需日間留院治療大約2.5小時。

我國早期保單條款對於住院，多僅約定被保險人經診斷必須入住醫院、正式辦理住院手續、確實接受診療等要件，至於是否須住院24小時才算住院，並無明確規範。

從文義不明所致風險應由保險公司承擔，及保險公司若不願繼續承擔，應儘早修改保單條款等角度，半日住院或日間留院，亦應屬住院。

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＃本舖觀點：

1、『日間住院』指住滿未滿一日，與一般住院情形有別的情形。如果理賠日間住院有所爭議，法院判決上較常見引述《保險法》第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，即文中提到「文義不明所致風險應由保險公司承擔」部分。

2. 日間住院的爭議還持續存在嗎？事實上金管會雖在2014年已有修正示範條款，但更早期的醫療險保單並未針對日間住院進行定義，而修改後的條款，針對日間住院定義則採用《精神衛生法》（第35條第1項）、《全民健康保險法》（第51條第8款）來定義日間住院。所以早期的保單爭議可能仍必須個案認定。

3.至於第一段提到的「必要性醫療」也經常成為爭議的焦點，目前看不出法院有一致的標準，有學者認為原則上應尊重原主治醫生的判斷，若要提出反證，應該由保險公司 舉證說明為何被保險人住院不符合必要性醫療，較為妥當。


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＃日本保險診所技術交流中

NUM-0Y7M10D
財富管理顧問 - 無理賠記錄 part 9
　　
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無理賠記錄在健康險上
是保單的一種回饋制度
針對健康的保戶，所做的回饋
常見的回饋，有保費優惠或是保額提升
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針對無理賠記錄的優惠
某些住院醫療保單會設計這個
保險公司收取保費，與支付理賠
針對某些健康體的保戶，當然有回饋
常見的回饋方式不外乎現金與保額提升
舉例來說，三年都沒有理賠的記錄
那隔年的保費即會減半
又或者保額直接提升上限２０％
原本是10萬塊的住院費用限額
那下次申請理賠的那個年度
即會變成上限12萬的限額
　　
至於您所擁有的保單
是否有這一項，那就要看條款有冇囉
小編之前就曾被問過早期的保單
為什麼保費每年都不一樣
是不是保險公司算錯保費
常見的兩種原因
第一個即是保費依照被保險人年齡調漲
第二個即是每三年無理賠的優惠保費
　　
這些都是保單條款所載明的
只是密密麻麻的文字，很少會去看
　　
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住院醫療費用保險
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NUM-0Y7M9D。除外責任 part 8
NUM-0Y7M8D。門診手術 part 7
NUM-0Y7M7D。日額給付型 part 6
NUM-0Y7M6D。主約？附約？ part 5
NUM-0Y7M5D。實支實付手術費用 part 4
NUM-0Y7M4D。實支實付住院雜費 part 3
NUM-0Y7M3D。實支實付扣除項目 part 2
NUM-0Y7M2D。實支實付險
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#財富管理顧問
#小病有健保大病靠保險
#實支實付改善醫療品質
#您不知道而我知道的事

NUM-0Y7M9D
財富管理顧問 - 除外責任 part 8
　　
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住院醫療費用保險還是有除外責任
這就是之前篇章所說的必要性
最常見的爭議案例就是懷孕的部分
包含到安胎、流產、分娩的自費項目
簡單的說，一切順其自然
保險的本質是保障風險
很少有買保險來獲利的啦～
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這篇就直接引用條款囉！
完整的條款請連結下方的示範條款
找到「除外責任」第十一條
　　
　　
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。
但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
　　
(二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.有礙優生之遺傳性疾病。
3.有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交而受孕者。
　　
(三）必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯
2.胎兒窘迫
3.胎頭骨盆不對稱
4.胎位不正
5.多胞胎
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整
(b)心臟病
(c)嚴重肺氣腫
　　
　　
上述是簡化保單的條款，只取關鍵字
如果您是女性且有打算孕育
那建議好好的把上述文字看完囉～
因為孕育所可能發生的風險
就是保險能給您的安定力量
　　
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參考資料
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人壽保險商業同業公會
《住院醫療費用保險單示範條款》
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm
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住院醫療費用保險
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NUM-0Y7M8D。門診手術 part 7
NUM-0Y7M7D。日額給付型 part 6
NUM-0Y7M6D。主約？附約？ part 5
NUM-0Y7M5D。實支實付手術費用 part 4
NUM-0Y7M4D。實支實付住院雜費 part 3
NUM-0Y7M3D。實支實付扣除項目 part 2
NUM-0Y7M2D。實支實付險
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