▍運用心智模型衡量局勢

人類的思考需要運用各種心智模型（mental model，又譯為思考模型）。這些模型描繪著現實，能讓我們更容易理解這個世界，看出各種模式、預測事物的發展、瞭解自己遇到什麼狀況。要是沒有這些心智模型，現實對我們來說就像是怒滔洶湧的資訊洪流，又或是各種原始感官體驗與情感的叢林。正是心智模型為我們帶來秩序，讓我們能夠無視不必要的事物而抓住重點—就像在雞尾酒會上，只聽到自己的對話，而不管四周其他人的吱吱喳喳。我們會在腦海中建構出一套現實的模擬，用來預測情況的發展。

雖然我們可能並不自覺，但心智模型時時刻刻都在運作。但也有時候，我們會清楚意識到，自己正運用怎樣的觀點在衡量局勢，而且也能夠刻意堅持觀點或改變觀點。需要做出重大決定的時候（像是換工作、生小孩、買房子、關掉工廠、蓋一棟摩天大樓），就最常有這樣的感受，你會發現自己的決定除了出於客觀邏輯，還會有一些更根本的理由，像是看待當下情境的視角、認定世界運作的方式。而這種潛藏的認知因素，就是由各種心智模型組成的。

我們必須去詮釋這個世界，才能真正存在於這個世界；我們對現實的感知，就會影響我們的行動。這些都是我們早就知道的事情，但也總是覺得理所當然而渾然未覺。

所謂的思考框架（frame），也就是我們所選擇應用的心智模型，會決定我們如何理解世界，也決定我們如何行動。思考框架讓我們能夠歸納類推，得出抽象的概念，再應用到其他的情境當中。這樣一來，我們即使面對新的情境，也有辦法應對，而不需要每次都從頭開始學習。無論何時，思考框架都會默默運作。但我們可以刻意停一下、問問自己：現在我們運用了怎樣的框架？這真的是最適合目前情景的框架嗎？如果答案是否定的，就能去選擇其他更好的框架，或是創造全新的框架。

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▍我們所謂的「框架」

框架（framing）這個詞，在社會科學領域已經談了很多。心理學家康納曼（Daniel Kahneman）和特沃斯基（Amos Tversky）就曾清楚解釋過，對各種結果採用了不同的說法，會影響別人所做的選擇；他們把這稱為「框架效應」（framing effect），並認為這是人類推理的一項缺失。

而在這本書，我們雖然也用了「框架」一詞，但含義卻有所不同：我們指的不是對事物有不同的理解和說法，而是要刻意掌握自己的心智模型，在下決定之前，先發掘出各種選項。面對特定情境，選錯思考框架肯定就會讓決策有所疏漏；雖然如此，建立思考框架仍然是人類為自己賦權賦能的重要能力，能幫助我們理解世界、重塑世界。無論是個人或是整體人類，要是少了這種能力，絕對不會是現在這個樣子。

可能有人會認為，另啟思考框架就好像是典範轉移（paradigm shift），也就是：某個特定領域的主要概念及實務有了根本上的改變。1962 年，科學哲學家孔恩（Thomas Kuhn）就提出主張，認為是一次又一次的典範轉移，推動了科學的進步。

然而，典範轉移和改變思考框架並不完全相同。每次典範轉移，都是在另啟思考框架，像是哥白尼的地動說推翻了托勒密的天動說模型。但是，每次另啟思考框架，卻不一定稱得上是典範轉移；另啟思考框架是一件相對頻繁得多的事。有些時候，改變思考框架會改變整個社會對世界的觀點；但遠遠更為常見的現象是會為個人的生活，帶來一些小小但深遠的改變。

不論是哪一種，如果另啟更適宜的思考框架，就能讓人做出更好的決定，創造更好的局面。

說要建立或改變思考框架，可能讓人覺得很複雜、很困難。這確實需要一點技巧，但人們其實很懂這一套。雖然我們平常不見得意識到這點，但人類幾萬年來一直在建立及改變思考框架。

思考框架並不只是個人的個別觀點，而是我們的基本認知模型。不過，若以「觀點」來打比方，確實有助於瞭解什麼是思考框架。義大利建築師布魯內列斯基（Filippo Brunelleschi）在1420年左右，確立了幾何透視畫法，而在這之前的繪畫是把世界畫成平面，各個物體的位置則是以重要性來決定。是在布魯內列斯基之後，畫家才學到了透視法，學會如何表現深度、如何畫出我們眼睛實際所見的景象。比較這項改變前後的畫作有何不同，有助於理解改變思考框架有何效力。

每個人都會建立自己的思考框架，做出大大小小的各種預測和決定。而這就像是一直進行著某種心理上的時空旅行。有些人就是比別人更善於此道，但不論是誰，也都有一些可以再改進的地方。事實上，是我們每個人都必須有所改進。

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以上文字摘自
《#造局者》
思考框架的威力
Framers: Human Advantage in an Age of Technology and Turmoil
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作者：庫基耶, 麥爾荀伯格, 德菲爾利科德

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各位朋友好：

昨天在贈書直播中，我用我的理解舉了原生家庭與關係的例子，幫助我們更好地了解，思考框架對我們的影響。學習「思考框架」這個概念的重要性，在於覺知：我們如果持續使用不適合的框架，導致痛苦的結果，那是什麼原因阻礙我們使用更合適的思考框架呢？

像這種練頭腦的書，偶爾看看，可以預防失智，強迫思考，也是蠻好的事情。這種自我挑戰，是我自己平常就會做的事，也跟您分享。

祝願您，能建立適宜自己的思考框架！

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最新iPhone 13系列介紹~

1. A15仿生晶片效能升級
代代換新的iPhone處理器，今年帶來全新的A15仿生晶片，具備150億個電晶體，2個效能核心與4個節能核心，速度快了50%，據蘋果官方說法為目前最快的智慧手機晶片。新的16核心神經網路引擎，每秒帶來15.8兆次運算能力。

A15仿生晶片依據iPhone 13/13 mini，與iPhone 13 Pro/13 Pro Max有不同的GPU核心，分別為4核心（快了30%）與5核心（快了50%）。對專業工作者來說，Pro系列升級的圖形處理效能，更能應付攝錄編輯等多工需求，甚至是高規格的遊戲畫面也能順暢運作。

2. 螢幕更亮、瀏海面積縮減20%

iPhone 13/13 mini帶來更出色的超視網膜XDR螢幕，可達800尼特亮度，比前代升級28%，HDR峰值亮度可達1200尼特；iPhone 13 Pro/13 Pro Max則可達1000尼特亮度，比前代提升25%，以及HDR峰值亮度可達1200尼特。而隨著支援Face ID的原深感測鏡頭感測器整合重新設計，面積縮小了20%，讓原本的螢幕占比更高，在iPhone 13全系列都可感受到瀏海面積縮小的差異。

3. Pro系列支援ProMotion螢幕更新率

iPhone 13 Pro/13 Pro Max帶來與iPad Pro同等的ProMotion螢幕更新率，可以在使用者需要時自適應10～120Hz範圍，例如在遊戲、瀏覽畫面時快速刷動螢幕時提高，而在一般待機模式下調降，一方面可提供更優異的螢幕體驗，也可有效降低電量消耗。

4. 續航能力提升

iPhone 13全系列因主機板配置重新設計，均放進了更大的電池，加上A15仿生晶片的節能效果讓iPhone 13系列續航升級。iPhone 13 mini/13 Pro較前代續航多了1.5小時，iPhone 13/13 Pro Max較前代多了2.5小時。

iPhone 13 mini、iPhone 13、iPhone 13 Pro、iPhone 13 Pro Max分別可供影片連續播放17、19、22、28小時。由於更大的電池容量，iPhone 13 Pro Max快充到50%耗時略長為35分鐘，其餘則為30分鐘。

5. 新色系

iPhone 13/13 mini帶來新的色系選擇，原本的白色改為星光色，黑色改為午夜色，新增了粉色，以及與前代稍有差異的藍色，並維持原有的ProductRED紅色，共有五色可選。iPhone 13 Pro/13 Pro Max則維持石墨色、金色、銀色，原本的特殊色太平洋藍，改為天峰藍色特殊色。

6. 加大容量還更便宜

原本在iPhone 12/12 mini有64、128、256GB可選，現在直接翻倍到128、256、512GB，且價格還更便宜。iPhone 12 mini起售價為2萬3900元，12為2萬6900元，現在iPhone 13 mini為2萬2900元、iPhone 13為2萬5900元。

iPhone 12 Pro/12 Pro Max為128、256、512GB，起售價iPhone 12 Pro為3萬3900元，12 Pro Max為3萬7900元；到了iPhone 13 Pro/13 Pro Max新增了1TB選項，雖然售價最高的1TB iPhone 13 Pro Max來到5萬4400元創下新高，不過在起售價上，iPhone 13 Pro與13 Pro Max同樣便宜1000元，分別為3萬2900元與3萬6900元。

7. 鏡頭規格大升級

iPhone 13/13 mini在主廣角鏡頭配置了1.7微米像素的感家元件，能收集47%光線，更好地提高明亮效果減少噪點，並且配置了原本在iPhone 12 Pro Max獨有的Sensor Shift位移式光學影像穩定功能，讓錄影成像更加穩定。

而iPhone 13 Pro/13 Pro Max主鏡頭則具備1.9微米像素的感光元件，光圈升級到f/1.5，為iPhone史上最大的感光元件，較前代提升2.2倍的低光拍攝明亮效果，13 Pro上同樣具備Sensor Shift位移式光學影像穩定功能。

而在13 Pro系列上的超廣角鏡頭也有感升級，配置f/1.8大光圈，並且可支援2公釐的微距拍攝，另外在望遠鏡頭提升到77公釐等距，帶來3倍光學變焦效果，最遠可達15倍數位變焦。雙鏡頭的iPhone 13/13 mini則維持同光圈，並且不具備夜間人像模式功能。

8. 攝錄功能進化

在iPhone 13全系列帶來新的Cinematic Mode電影模式，可支援在錄影時，針對人物、寵物、物體等被攝主體在切換時自動調整對焦，帶來背景虛化的效果，並且可在拍攝當下或後製虛化程度。且電影模式支援杜比視界，隨著晶片升級，全線iPhone 13都支援4K 60fps錄製，以往iPhone 12/12 mini只有4K 30fps。

iPhone 13全系列在拍照模式上，也支援全新的 Photographic Styles 攝影風格，可以讓使用者調整高對比、高飽和、溫暖、冷冽等風格濾鏡，且可以自定義調整參數。另外，iPhone 13 Pro/13 Pro Max在秋天後會支援ProRES錄影格式，方便讓專業工作者輸出剪輯影片。

心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

精彩內容，請繼續閱讀～～

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05:56 綠螢幕實測 / 螢幕黑化改變
06:24 螢幕亮度實測
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07:45 拍照實測對比 (iPhone 13 Pro & Galaxy S21 Ultra)
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10:55 iPhone 13 系列初步上手感想
12:10 選購建議 / 總結

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使用楽曲
Music: TheFatRat - Jackpot
https://open.spotify.com/track/3TkX3Xpb4wNNv8226fupx0
The Arcadium
https://www.youtube.com/channel/UCBvc2GVFfuY6zxqdjNF-6sQ/videos



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