投保醫療保險之前從未有因乳癌就診的紀錄，投保後三個月確診為乳癌，保險公司主張既往症拒賠，有無理由？

本件事實大致上為：
105年5月20日小花向保險公司投保醫療險，同年7月26日檢查出乳房異狀，8月9日確診為惡性腫瘤，經住院手術治療後，向保險公司請求保險理賠。

保險公司認為醫療險所承保的疾病，是指契約生效後所發生的疾病，小花在就醫時有提到，幾個月之前就發現左邊乳房腫塊疼痛，而且根據癌症疾病發生的歷程，小花的腫瘤早在投保前就已經存在，依照保險法第127條規定，保險公司毋庸理賠。

臺灣高等法院民事判決 108年度保險上易字第15號認為，小花的情況不符合保險法第127條規定，不算是在投保時已發生的疾病，保險公司應該要理賠。法官判決的理由摘要如下：

１．所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院 90 年度臺上字第 89 號、95年度臺上字第 359 號裁判意旨參照）。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者，就此一事實應負舉證責任。

筆者註：法官的意思是說，疾病已經可以從身體的外表察覺，被保險人說不知道有這個疾病已經說不過去了。

２．小花雖然在投保前就就知道乳房腫瘤疼痛，但浮現在外表的徵象並不明顯，醫生雖然可以透過觸診發覺，但小花不是醫療專業人士，自己是不是一定可以摸到，無法判斷，而且也並無法知悉是惡性腫瘤。

３．金融評議中心雖然認為從腫瘤的疾病歷程來判斷，小花的腫瘤在投保前已經存在，但其仍每一個人體質、健康狀況、生活習慣等不同，病程之演進難以一概而論，須透過專業之醫學檢驗，始能加以確診，在未經專業醫師確認前，如何認定系爭疾病必在被上訴人投保之前已存在，且已有足資辨識之外觀，實有疑問

筆者註：法官的意思是說，要經過專業醫師確診，才能認定小花已經知道，或者說不知道實在說不過去。

＃保險行銷
＃醫療保險爭議
＃既往症＃已發生之疾病

【國外醫療費用如何核退】(摘自健保局網站)

本國健保保險對象如到國外、大陸地區旅遊或處理事務，臨時發生不可預期的緊急傷病或緊急生育情事，必須在當地醫療院所立即就醫時，須在急診、門診治療當日或出院之日起算6個月內，檢具下列書據，申請核退醫療費用，核退標準則依全民健康保險給付規定核實支付，惟訂有上限，以支付國內特約醫院及診所平均費用為最高之上限額，並每季公告，每季上限金額請見首頁 > 健保服務 >健保醫療費用 >就醫費用與退費 >自墊醫療費用核退 > 在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限。（請向投保單位所屬轄區的分區業務組申請）。

(1)全民健康保險自墊醫療費用核退申請書。

(2)醫療費用收據正本及費用明細，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯。

(3)診斷書或證明文件，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯(住院案件者:另檢附出院病歷摘要)。

(4)當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

特別提醒您：

在中國大陸地區就醫，申請核退住院5日（含5日，另出院日不計，即103年1月1日住院，103年1月5日出院，計住院4日）以上的自墊醫療費用核退案件，檢具的「醫療費用收據正本」及「診斷書」必須先在大陸地區公證處辦理公證書，再持公證書正本向國內財團法人海峽交流基金會（聯絡電話：02-25335995 連結：國內財團法人海峽交流基金會）申請驗證後，才可以提出申請。

詳如： https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=9D717774D5E1ADE9&topn=3185A4DF68749BA9

【返家一萬里】

【9月24日】
03:00出發，救護車的鳴笛聲，劃破寂靜的黑夜，從奇美醫院加護病房出發，前往300公里外的桃園國際機場。

這一趟任務很特別，我們要送一位德國藉工程師回家，回到10,000公里外的家。

出發前02:00我去了一趟8AI加護病房，我們再次的核對了所有要帶的物品：兩天份的藥物、管灌飲食、急救藥物、病歷摘要、足夠量的氧氣、機場和德國隨行醫師的聯絡電話、航空公司的聯絡人電話、沿路可以下去求援的醫院名單、…. 這些日子來，雖然已經演練了無數次，但是還是深怕有遺漏的地方，要依查檢表做最後的確認。

一行人，包括英語能力較強的雅玲擔任特別護士，萊納和他的太太，05:30要到達機場，得趕上07:10起飛的班機，經香港飛往法蘭克福。

和萊納和他的太太道別後，回到家裏，我還是睡不著的，心裏掛念著～要不是白天加護病房還要查房，我是希望我自己能親自護送這一趟的。幾個小時的等待真的不好受～
在07:30分，終於接到雅玲的電話，一切順利，上飛機了！

如果以單程機票約三萬來計算的話，這次航空公司拆掉11個位子(為了要放擔架床)，加上兩位醫療人員的來回機票，和太太的單程機票，如果不算航空公司的額外收費，這一趟返家的旅程大概得花費約50萬。

【8月16-25日】
三年前的夏天，加護病房住進來一位金髮碧眼的外國人，他是一位56歲的德國藉工程師。因為公司人員見他兩天沒去上班，會同飯店人員進入房間，發現他倒卧在地上。腦部斷層掃描只有小量的出血（可能是跌倒時受傷），但身上有多處擦傷而且有壓瘡，所以可能已經倒地一段時間，同時已發生橫紋肌溶解症。另外，Ｘ光也顯示有肺炎，且有低血鈉症，所以必須懷疑是非典型肺炎。最後確定是，
「退伍軍人症」，很快就進展到呼吸衰竭、敗血症併彌漫性血管凝血異常，還合併心肌梗塞，意識不清。

雖然已經很快確認是「退伍軍人症」，但是因為他過去有狹心症、體重過重，且平常又以啤酒當水喝，既使在多種抗生素的治療之下，仍是非常不穩定，除了每天高燒之外，就是很差的血氧。這要是台灣人，我們很早就會召集所有家屬，告知「情況很不樂觀」了。但是，每天會客，我們卻只能和他的德國同事與台灣主管解說病情，心理非常不踏實。不知道他在德國有沒有親人，能不能聯絡得上？

整個團隊都戰戰兢兢的，心想，一個人離家一萬里，在外工作，如果客死異鄉，那他的家人一定很難過。因此，我們心理都有一個使命：「一定要安全的送他回家」。
而我每天的例行工作，就還要和德國的醫療保險公司報告萊納的病況。他們本來希望能夠盡快以ＳＯＳ專機轉送回德國，但是，我認為風險太高，他們則尊重我們的決定。

【8月26-9月1日】
燒終於退了，氧合也不斷改善。終於也聯絡上他的太太和兒子，已經要飛過來台灣了。心想，拔管成功後，他就能轉到一般病房和家人相聚了。在呼吸器訓練這段時間，最困難，我們不知道他到底是意識不清，還是聽不懂我們英文？於是，我們在全院找尋懂德文的同事來幫忙，把ICU常會用到的詞，寫成德文字卡，例如：癢、痛、喘、熱、抽痰、翻身、口乾…等等，來進行溝通。
果然有效，他就比較不那麼躁動了。我們終於能夠在9月1日拔管。但是，不到兩小時，他又喘起來，血氧又急速下降，只好再重新插管。那時候，我們心情簡直掉到谷底，心想，明天他太太小孩來，看到他插管的樣子，一定很難過。

【9月1-9月22日】
萊納的太太，非常有氣質，英文能力也強，因此和她溝通就沒有問題了。重要的是她對醫療團隊的信任，從不質疑我們的治療，也很感激我們的協助。因為語言的關係，她也無法到處走動，因此，我們同仁就幫忙她購買午餐。在兩次會客中間，也特別讓她進來陪伴，一定等到下午第二次會客結束才回去，那麼，她就能減少一次從飯店到醫院的來回路程。

有太太的陪伴，萊納進步的很快，我們也順利的拔管成功，再觀察幾天就要轉一般病房，但是，他們希望能夠直接回德國。但是，萊納仍需要頻繁的抽痰，使用氧氣，而且吞嚥也困難。所以，我就和德國保險公司的醫療團隊討論，何時要轉送回德國的問題。他們也要了這段時間的醫療費用明細。他們大概是認為台灣的醫療費用太便宜了（平均一天不到兩萬），所以他們決定再住幾天等再穩定一點再以民航機轉送回去，他們也開了一張88萬醫療費用的承諾書。

為了這一趟前所未有的10,000公里轉送，我們做了很多的準備與聯繫，不容許有任何差錯。德國方面也派出一位醫師也一位EMT來台灣接病人回去。

【9月23日】
明天萊納就要回去了，今天就有同事很貼心的發現他的生日快到了，於是我們就準備了蛋糕幫他慶生，真的是慶祝他「重生」。因為加護病房內不能點蠟蠋，我們就一人拿一支手電筒充當蠟蠋。這大概是他永生難望的一次生日吧？

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
【9月28日】
萊納的太太寫信來告訴我們，他已經可以自己進食了，而且還喝了這些住院日子以來的第一口酒！（這個願望在慶生時，他就要求過，不過，我們沒有答應他）她非常感謝醫療團隊的治療，同時也特別對我們的關懷與親切印象深刻。

現在，我們可以很自豪的說，我們能真心的關懷每一位入住加護病房的病人與他的家人，而且「不分國藉」！

以此故事，祝福大家，在中秋節這一天，都能健健康康的與家人團圓。

而在中秋節這天上班的醫療人員，依然堅守崗位的努力和付出、犧牲和家人團聚的時間，為的就是希望能夠看到，在來年的許許多多個中秋節裏，病人還能夠和她/他的家人團圓～

40天的加護病房，花費88萬～
返家一萬公里，旅費50萬～
健康的與家人相聚，無價～

#highreach
#highlike