#後續追蹤【運安會公布普悠瑪事故最終報告：車輛整備不確實、例行檢修未落實、未遵原廠SOP操作， 27項改善建議、18項為台鐵責任】
　
台鐵6432次普悠瑪列車在2018年10月21日於蘇澳新馬站前出軌翻覆，造成18死、重傷17人、輕傷274人的重大交通事故，促成政府將飛安會改為國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）。運安會經歷近2年調查，今（19）日公布該事故最終報告，列出50項調查發現之外，27項改善建議，其中，與台鐵相關即有18項，依照規範，列名的相關單位須在90天內提交回應報告給行政院以及運安會。
　
■行政院一度干預報告說明記者會
　
根據過去飛安會的慣例，相關事故調查報告出爐後，即會舉辦公開的記者會對外說明。但此次普悠瑪調查案報告完全後卻傳出，事前運安會遭到行政院高層關切，只能在前一天舉辦家屬的說明會以及上網公布，不希望召開記者會說明。據家屬表示，運安會主委楊宏智甚至在家屬說明會上表示，不排除要對此辭官，但楊宏智否認此說法。
　
消息傳出遭輿論砲轟後，行政院才同意讓運安會公布後緊急召開記者會說明。不少運安會調查官都表示，如果行政部門再如此干預獨立調查，不如歸去。
　
■關鍵問題1：「主風泵」、「空壓機」分不清，車輛整備和司機訓練不足
　
運安會公佈的「普悠瑪事故調查報告補強作業最終報告」，共列50項調查發現，發生事故的6432次列車的ATP（列車自動防護系統）其實沒有損壞，問題在於該列車進入樹林調車場期間，1、8車主風泵強制停止，但已從南港開回樹林的司機員、駕駛6432次的尤姓司機員在發車前的檢查，卻都沒有回報主風泵故障狀況，顯示台鐵在整備車輛時的檢查並不完整，也未明定最低設備清單，司機員也缺乏確認出車標準，錯失再發車前更換正常列車編組的機會。
　
6432次運行的過程中，一共發生13次儲存氣壓的主風缸壓力不足，導致普悠瑪列車的動力切斷。離譜的是，運安會調查過程中發現，通聯紀錄及檢查員都沒有辦法在第一時間發現問題所在，其中，「主風泵」與「空壓機」名詞分不清楚，兩者其實是同一個東西，但司機員和檢查員卻誤以為是冷氣的空壓機，導致過程中一直找不到問題。
　
■關鍵問題2：增加春節加班車，第四級檢修竟延後
　
此外，運安會調查更發現，原本普悠瑪108個車廂應該進行運行3年的第三級檢修，台鐵卻特別開會決定因應春節疏運，必須在10天內完成檢修，最後只更換機油，沒有更換關鍵的主風泵濾心。原本事故列車應該進行滿6年的第四級檢修，也是因為營運調度關係而延後，最終導致列車故障依舊上路引發事故。
　
根據運安會的比對，尤姓司機員在出軌前7秒正在回答調度員的問題，並唸出「那個、就是那個空氣壓空氣 空壓機強制停止」，而「空壓機強制停止」是列車控制監控系統（TCMS）上頭的警示文字，運安會主任調查官林沛達在報告中指出，驗證當時司機員正盯著TCMS念上頭的文字，念完時距離出軌只剩一秒，解讀數據也顯示，在這一秒時列車電門從時速140公里降至0公里，但列車已經出軌。
　
楊宏智表示，台鐵的電車執照只有一種，考到執照後可以開區間車、普悠瑪與太魯閣號，但是這些種類的車操作介面卻完全不同，加上二線司機員支援第一線的列車，在操作不熟悉的狀態下遇到有問題的車輛時完全無法應對。
　
■關鍵問題3：台鐵自編操作手冊、未遵原廠SOP
　
運安會最終報告羅列27項改善建議，其中18項是跟台鐵有關，舉例來說，檢查員與司機員都隸屬於同一個主管，這兩者有利害衝突時，不可能會互相監督，甚至可能為了營運而一起忽視問題，這是安全上一大漏洞。此外，原廠的中文手冊中明定主風泵動力切斷時，必須先停車檢查，等待調度員的指揮，但台鐵完全沒有遵守，而是自己編寫一套檢修手冊，導致檢查員即使依照手冊也無法涵蓋所有車種所要求的維修項目。
　
楊宏智表示，過去飛安會處理航空案件總計有列出了1,000多項改善建議，有95%的都在飛安會同意下改善後解除列管，當然還有無法解除列管可能跟機場徵收土地或興建設備時間過長有關，因此運安會這次列出27項改善建議，台鐵必須改善後報行政院，並轉知運安會，開會同意後才能解除，運安會不是追究責任的單位，而做出這些建議都是希望憾事別再重複發生。
　
因應台鐵普悠瑪事故，行政院組成體檢小組完成體檢報告，以及事故調查報告，加上運安會公佈的補強作業最終報告，合計有超過有數百條建議，但是否有帶動台鐵的改變，運安會官員私下透露，問題已經找出來，就看台鐵能不能改善，以及交通部及鐵道局確實監督。

（19:00更新台鐵回應）
針對國家運輸安全調查委員會發布調查報告，台鐵局表示尊重，之前已經收到建議事項，並已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。

台鐵表示，已積極完成行政院「臺鐵總體檢」列管改善事項(144項改善事項中已完成113項，包括33項優先改善事項全數完成改善)，前述改善事項交通部及鐵道局已經同意其中97項解除列管，其他項目刻正審查中。台鐵表示，改善中項目將持續積極努力執行，包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進一步提升設備可靠度，以維行車安全。

（文／嚴文廷）
　
#專題回顧
【普悠瑪事故週年追踨｜國家不願面對的真相：獨家揭露台鐵體檢報告】http://bit.ly/2jZKR5W
【體檢篇】重現被消失的行政院報告，揭露台鐵殖民化危機　http://bit.ly/2N9qKz0
【運安篇】安全黑洞迴圈：台鐵軌道愈修愈不平、30年只建了半套ATP　http://bit.ly/2N9IDxD
【官場篇】檢方的殺手眼淚：起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系　http://bit.ly/2lRFl69
　
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