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心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療
~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021
HF with AF 患者的處置與治療主要原則:
1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)
⭕️ AF的心衰竭處置
早期辨識潛在原因及治療誘發因素,例如甲狀腺亢進,電解質異常,失控的高血壓,二尖瓣疾病,及感染。
AF引起的充血惡化,以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率,並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效,並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險,包括ACE-I 和CRT。
⭕️ 預防栓塞
除非有禁忌,否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者,使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選,因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似,而且但顱內出血風險較低。
口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人,可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。
⭕️ 控制心速(Rate control)
對於AF和HF患者,關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m,有些則定<80 b.p.m。在 RACE II,RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現,較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。
乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性,因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後,或乙型阻斷劑之禁忌時,心室速率仍然很快時,可以改用Digoxin。因此,Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。
對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者,靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。
對於 HFpEF,缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示,在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中,比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比,Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同,對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%,因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。
藥物療不佳,或心室速率控制不佳,而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時,可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。
⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)
快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭,在考慮到血栓栓塞風險後,應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療,但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者,復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查,確認無心內血栓。
Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物(propafenone, felcainamide, droedaone)對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後,維持竇性心律。
⭕️ AF與血栓
AF的發生,如果超過48小時,就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑,就給予緊急同步電擊,很可能發生腦栓塞。
但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週,則可以直接同步電擊。
AF已經超過48小時,需要緊急同步電擊,而病人沒有服用抗凝劑時,可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH),Enoxaparin (Clexan)。劑量給法:
Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後,立即產生效果,可維持1-2小時,因此還需靜脈滴注。
Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。
同步電擊之後,Heparin/Enoxaparin需使用4週,然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357
心衰竭患者AF的治療建議
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