#糖尿病治療藥物對心肌代謝的影響 (2)

#心肌代謝和心臟功能：對心臟病的臨床意義

心肌效率(Myocardial efficiency) 指的是在各種負荷條件下心肌耗氧量（MVO2）與幫浦工作之間的線性關係。當心臟氧化FAs而不是葡萄糖時，任何給定的心臟工作（壓力-容積區[PVA]）pressure-volume area [PVA] 的氧氣消耗量都會增加，形成MVO2的曲線的左移和向上移動。也就是血液中的FFA濃度增加所形成MVO2的曲線。值得注意的是，如果提供碳水化合物而不是FA時，曲線的斜率保持不變，亦即證明心臟做功增加所必需的的ATP，非特定於某一基質。

葡萄糖氧化比氧原子每個氧原子產生更多的ATP。當使用純葡萄糖作為基質時，僅基於P/O比的心肌效率將提高約12％至14％。但是，效率的真正差異要大得多，這表明當優先使用脂肪時，其他因素也會導致能量不足。FA氧化增加了非收縮性，即空載/基礎耗氧量，而不影響收縮效率。

與燃料利用偏好相關的心肌效率在導致HF發生的病理生理狀態中具有臨床意義。影響任何這些成分的疾病都可能改變心肌效率，並容易損害心肌收縮力。

#肥胖，胰島素阻抗和2型糖尿病

肥胖、T2DM與FFA及 LDL過量生產有關，進餐後脂肪組織存儲缺陷，以及對胰島素的抗脂解作用的抗性導致循環血漿FFA和甘油三酯濃度升高有關。心臟脂肪變性，肥胖患者和T2DM通常觀察到，合併有舒張功能障礙。已知FA代謝的先天性異常會引起早發性心肌病。

糖尿病心臟的特徵在於：
1）基質趨向增加脂肪酸利用率；
2）CK反應異常；
3）當面臨心肌缺氧或增加的工作量(代謝缺乏靈活性)時，無法將FA轉換為葡萄糖使用。

在胰島素阻抗狀態（例如T2DM和肥胖症）中，心肌代謝也有異常的改變。與正常的葡萄糖耐量個體相比，患有糖尿病前期者的心肌FA攝取量增加了63％，亦即糖尿病心臟增強了FAs對於總能量產生的貢獻，而付出葡萄糖，乳糖及酮的代價。心肌的FA吸取之增加，是由於血漿FFA濃度升高，但糖尿病心臟對於FFA的粹取也有所增加，說明了FA轉運和β-氧化酶上調。

從耗氧的角度來看，糖尿病心臟中高的FA /葡萄糖氧化比是不經濟的，因為燃燒FA所需的氧氣比碳水化合物需要更多的氧氣。此外，胰島素阻抗使糖尿病心臟在代謝上缺乏靈活性，當面對缺氧壓力時，無法將燃料利用偏好從脂肪轉換為葡萄糖，從而導致糖尿病患者發展為HF的風險增加。

HF和心臟肥大的代謝特徵
HF是多發性CVD的終點，與缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy) 約佔在西方國家總HF發病率的三分之二。心臟肥大是在長期高血壓（全心臟肥大）和/或後急性心肌梗塞（節段性肥大）。隨著時間的流逝，肥大部分的能量消耗增加會導致細胞損傷和死亡，最終導致失代償性衰竭。目前用於收縮功能障礙的藥物療法僅限於通過利尿劑和降壓藥抑制神經內分泌活性和減少心臟工作負荷量。

當心臟暴露於不斷增加的工作量時，心肌耗氧量呈線性增加，形成利用氧氣產生收縮功的化學機械效率。與健康受試者相比，HF患者的MVO 2 -PVA關係曲線的斜率一直減小(圖3)。HF患者難以將FAs，葡萄糖和其他基質的能量轉換為可收縮的工作，尤其是在壓力和/或容量超負荷狀態下，並且心臟衰竭的特點是能量代謝的3個水平受到干擾：基質利用率，氧化磷酸化(oxidative phosphorylation) 和肌酸激酶反應(creatine kinase reaction)。

心臟肥大和HF的特徵是FA氧化下降，而有利於增強葡萄糖的攝取和糖分解及糖分解和葡萄糖氧化之間的解偶聯(uncoupling)。與此相符的是，與心臟移植相比，嚴重HF患者的人心臟中與FA氧化有關的酶的基因表達，脂質存儲和carnitine transport往下調整。衰竭的心臟使用FA轉換到碳水化合物利用的燃料偏好，有益於心肌效率。

衰竭的心臟會增加其酮的氧化。於心臟移植期間對嚴重心衰竭患者進行LV心肌活檢中，發現β-羥基丁酰輔酶A (β-hydroxybutyryl-CoA) 含量的增加和心肌酮利用途徑中限速酶SCOT(succinyl-CoA:3-oxoacid CoA transferase)的表現。另外，在心臟肥大和心衰的小鼠模型中，發現BDH1(β-hydroxybutyrate dehydrogenase-1)表達增加了3倍。然而，心臟特異性的BDH1缺陷型小鼠在壓力超負荷/缺血性激活情況下比同窩的對照組更易發生嚴重的LV功能障礙，這說明衰竭的心臟利用酮作為對FA（甚至可能是葡萄糖）容量降低。一項利用冠狀靜脈竇導管插入術的大型研究（87名左室射出分率[LVEF]> 50％的受試者和23名LVEF <40％的受試者）的研究指出，禁食狀態下LVEF降低的患者的消耗量幾乎增加了三倍。酮（16.4％比6.4％），脂肪是另一種主要的氧化燃料（71.4％）。值得注意的是，LVEF <40％的受試者中脂肪氧化率從85.9％降低至71.4％，主要被酮替代。與FAs（β-OHB的P / O比為2.50）相比，酮的氧化產生每摩爾氧更多的ATP，並且心肌中酮的提取率很高。基質偏好的這種變化被認為代表了心臟衰竭的適應性機制。

與健康心臟比較心衰竭的心肌切片檢查顯示ATP含量降低30％。與健康人相比，輕度至中度HF患者的人心肌中CK能量通量降低了約50％。擴張型心肌病在2.5年的隨訪中，心肌PCr/ ATP比的降低是心血管死亡的重要預測指標。

這些研究表明：
1）衰竭的心臟能量不足，易導致心肌細胞死亡和幫浦衰竭。
2）改善ATP產生和高能磷酸鹽代謝的方法是改善心臟衰竭患者心功能的潛在方法。
值得一提的是，與能量生成無關的新陳代謝也可能與某些形式的心肌病有關。

#藥物和代謝療法對心臟預後的影響
心肌功能障礙與生物能變化(bioenergetic changes)有關，在某些情況下可能會適應不良，並導致心臟肥大/損害。因此，標靶治療以心肌代謝為減少糖尿病性和衰竭性心臟的病理性左室重塑和心臟功能惡化提供了一種潛在的替代治療方法(中央圖）。可以將這些代謝干預措施添加到指引的藥物治療中，以提供全面的代謝血液動力學干預措施來減慢心臟病的進展。

#碳水化合物與FA的氧化比和心臟收縮功能

心臟對碳水化合物的氧化提供的每摩爾氧氣比脂肪具有更高的ATP產量，並使糖分解與葡萄糖氧化重新結合。因此，將心臟代謝轉向利用碳水化合物並將糖分解與葡萄糖氧化結合起來可提供一種改善急性環境中心肌效率的潛在策略。但是，僅當通過PDH的通量與糖分解通量匹配，從而(厭氧)糖分解的產物(如乳酸，NADH +和氫離子)不會積聚在心肌細胞中時，此方法才算成功。因此，這些方法可能不適用於慢性缺血性心肌病。

在NYHA Fc III的心衰竭病人，於冠狀動脈內輸注丙酮酸(pyruvate)，可以改善38%之心搏出量，及降低36%之肺楔壓。此外，NYHA Fc III-IV的心衰竭病人中，輸注30分鐘的二氯乙酸鹽(dichloroacetate)(一種PDH激酶的特異性抑製劑)可增加心肌乳酸的攝取和心搏出量，並將心肌耗氧量從19.3 ml /min降低至16.5 ml /min。這些數據表明，提供能量匱乏之衰竭中的心臟，使用代謝效率更高的燃料可以改善心肌ATP含量和LV收縮功能。值得注意的是，通過刺激丙酮酸的氧化(pyruvate oxidation) 而增加的心臟功能與使用傳統的血管增壓劑所觀察到的相似，但是沒有任何負能量消耗。

深入閱讀～～
https://reurl.cc/E204x1

資料來源：
J Am Coll Cardiol 2021, 77(16) 2022-2039#

#行天宮 #行車平安符

赫爸這三個月出了2次車禍，還好不是像之前露營那樣撞的車損嚴重，都是小凹，人車無大礙

雖然我本人是白眼翻到後腦勺了🙄🙄🙄還是趁著到附近辦事的時候跟神明求了一個平安符希望之後出門的平平安安的🧚‍♀️

很多人都說這兩年發生了3.4次的車禍，你怎麼沒有罵死他，沒有吵架嗎？是說，事情都已經發生了，有什麼好吵的，遇到了就來面對

🚙事故當下要怎麼辦？

1.停車打雙黃燈拿三角警示牌
2.報警🚔（不論事故大小）
3.不要隨意移動車輛，可以先拍照
4.注意筆錄內容，跟警察拿三聯單
5.通知保險公司
6.不要私下和解不用道歉不承諾任何事情

#還好有保險
保險需注意的是
1.道路救援費用 （上次從山上拖下來還好我的保險足夠不用補錢，對方補了好幾千）
2.超額責任險（就怕你撞太貴的如果可以以身相許也不錯）

乙式主要是自己不小心擦撞路邊也可以賠
丙式就一定要車子跟車子碰撞

#明年保費不知要被加多少
#暫時不要跟我討論換車
#以下歡迎保險業務補充說明

👉補充，如何領行車平安符
想領取行車平安袋的信眾，請向　恩主公稟報自己的基本資料(姓名、年齡、住址)、車種(汽車、機車...)及車號之後，擲筊請示可否請領行車平安袋，若得
恩主公聖允，即可至事務所領取。

#祝福看到這篇的人一生平安

「2021年中央政府總預算，時力黨團向人民報告」2021-01-29

歷經臨時會五天密集的黨團協商後，2021年的中央政府總預算將於110年1月29日立法院院會進行三讀。在三讀前，時代力量立法院黨團舉行「2021年中央政府總預算，時力黨團向人民報告」記者會，跟各界報告由時力黨團所提並獲支持的預算案，以及被保留卻是相當重要的預算提案，希望能爭取支持以讓提案順利通過。

黨團總召邱顯智委員首先表示，時力黨團秉持自創黨以來所堅持推動轉型正義落實，以及讓台灣文化深耕之精神，此次在相關提案上能獲得其他黨團支持，代表台灣在民主文化上往前跨一大步。

推動轉型正義落實部分，獲得各黨團支持並有共識的部分，包含要求文化部於中正紀念堂組織轉型修法完成前，應落實促進轉型正義委員會建議的過渡措施，另外，國防部應提出清除威權象徵工作的具體時程。而於協助台灣文化深耕上，時力黨團要求文化部應持續進行藝文勞動統計、細緻化認定藝文工作者身分、並推動藝文工作者權益保障外，教育部則應投入資源培育本土語言文化師資，訂定專業人才標準。

邱顯智委員指出，從馬世芳與原住民廣播電台間之爭議引發政府藝文採購之問題，時力黨團提出通案主決議，要求政府機關及附屬單位，於藝文採購案應以「和創作者共有共享著作財產權」為原則，不應強制要求創作者放棄著作人格權。另為讓台灣文學能真正保存，避免如先前發生張良澤與真理大學台灣文學資料館之爭議，時力黨團提案要求教育部、文化部與台灣文學館，需協助釐清台灣文學資料館的館藏所屬與後續應用，與台灣文史資料典藏空間的規劃。於疫情期間國片播映和票房成長，時力黨團則要求文化部要建立「國片映演協商機制」，以維繫在疫情間國片表現的好成績，從制度出發來建立更好的映演機會與協商機制。

邱顯智委員表示，與民眾生活相關的「區間測速」，要求禁用中國製造機器的提案，並針對區間測速在各路段設立的必要性與可行性，進行全面盤點評，也獲得朝野黨團支持。在「居住正義」上，包括針對預售屋進行全面稽查與查稅，以及不動產資訊平台加強資訊揭露等提案，也都在黨團協商時通過。

黨團幹事長王婉諭委員接著指出，時力黨團一直相當關心兒童的健康，有關公園遊戲場存在漆面金屬超標造成孩童健康的風險問題，但現有規範缺乏遊具漆面金屬含量複檢規定，導致金屬超標的狀況一直存在，透過這次的預算提案，時力黨團也向標準局跟社家署要求兩機關進行加強配套措施。

家長所關心學生服儀規範部分，王婉諭委員表示，教育部於2020年8月正式公告高中、國中，及國小訂定學生服裝儀容規定之原則。除了對於服儀委員會的設置和運作制定規範，也明確界定服儀換季應由學生自主決定，且不得限制學生在校服「內外」加穿保暖衣物。不料卻發現許多學校仍然嚴格限制，學生在制服內外穿著保暖衣物。為確保學生健康，此次提案要求教育部針對全國所有公私立各級學校現行服儀限制，進行全面的盤點，以確定全國各級學校是否符合相關規範。

時代力量向來捍衛勞工權益不遺餘力，王婉諭委員指出，勞動部於 2020 年 12 月 28 日發布函釋，改變過往企業工會會務人員可陪同勞檢的慣例，極度限縮企業工會的陪檢權，造成一般工會組織的專責人員無法陪同，嚴重影響工會陪檢權，遂提案要求勞動部儘速研擬廢除函釋的可行性，確實落實勞動檢查，拒絕任何打壓勞工權益發展的事件再次發生，並獲得朝野黨團支持。

黨團副總召陳椒華委員接著表示，非常感謝這次預算案中，通過萊克多巴胺風險評估的主決議，以及請國健署研析空氣污染的危害與健康防護，並在全國工業區附近逐步進行流行病學調查。在現今重工業污染、空氣汙染嚴重的狀況之下，對健康風險以及流行病學相關研究並不多，因而無法確實評估汙染對我國國人的健康影響，能獲支持意義重大。

而在強化違章工廠管理的部分，陳椒華委員指出，雖現有法規已有拆除規定，但拆除進度緩慢，違章工廠越來越多。因此提案通過要求經濟部加快處理新增違章工廠，每年以1000家為執行目標，並且要依法強力執行斷水斷電及拆除。而在強化金融監理並落實赤道原則的部分，提案通過要求金管會應積極強化金融監理機制，並同步推動金融機構遵循赤道原則之相關政策，停止提供貸款給汙染產業，落實綠色金融。

而就協商遭保留預算提案部分，邱顯智委員表示，時力黨團在這次中央政府總預算黨團協商上，提出應針對石木欽案設立調查小組，獲得不分朝野各黨團的支持通過。但是，自1月18日司法院與法務部記者會開始，社會各界不斷問說是否要公開調查報告，到目前為止台灣社會不知道調查報告內容為何，有哪些人涉入，至今司法院與法務部皆不願意公開。時力黨團提案要求司法院及法務部應公開調查報告、說明懲戒與懲處名單的決策過程及基準、羅榮乾火速退休疑義、高等檢察署報告加密等事項進行說明，很遺憾的於協商遭保留。

另針對324警察打人事件已過七年，毆打學生的警察仍未查明，對此，邱顯智委員也表示，時力黨團已提案要求警政署針對324事件提供名單，還給台灣社會一個交代。

王婉諭委員接續指出，時代力量黨團已經在 2020 年上半年提出《中華民國國徽國旗法》修正草案，也在這次預算案協商中提出了主決議，請內政部針對修改我國國徽之必要性進行評估。遺憾的是，相關提案在國民黨的反對下未獲通過，因此我們呼籲在今天的表決裡，請朝野各黨團正視我國黨國不分的疑慮，支持這個提案。

除此之外，王婉諭委員表示，在經濟開發之餘也應兼顧環境生態，這才是永續經營之道，而在大潭藻礁以及協和電廠的開發案件上，海洋委員會應扮演更積極的角色。因此我們要求海委會針對這兩個案件所影響的海底生態提出報告。

最後，時力黨團副總召陳椒華指出，執政黨曾經承諾過，但仍被保留的礦業法，時力黨團此次提案，是希望經濟部在第十屆第三會期結束前，要能提出礦業法的修法版本，讓朝野各黨團可完成蔡英文總統過往修正礦業法的承諾。

大社工業區降乙編的承諾，雖早於1993年在當時經濟部江丙坤部長在任期內，即已公開承諾，配合高雄五輕煉油廠遷廠，會落實大社工業區降乙編的承諾，然而，至今卻仍未落實，在此她呼籲同為執政黨的陳其邁市長，積極與中央主管機關經濟部協調，儘速落實承諾。

陳椒華委員呼籲，民進黨包括蔡其昌副院長和洪申翰等多位委員，在本次總預算時提出中火燃煤機組全數提前10年，於2035年全面除役的主決議，對此陳椒華委員表示，民進黨政府應該同時處理高雄興達電廠燃煤機組除役的時程問題，因此，時力黨團也會在今天提出對案，要求高雄興達電廠的燃煤機組也應該比照中火儘快除役！