黑白的世界也可以很有趣

兒童連假去看了波隆那插畫展
（先生：這不是義大利麵🍝喔？）

只是現在回頭看照片

怎麼覺得長頸鹿🦒跟我們的主動脈弓好像啊？？？還有分支勒～～～

職業病。。。

#波隆那肉醬麵
#黑白超音波
#連結的黑白人生

#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

#AMI
#cTn
#Ischemic_Chest_Pain

1091111.膽道癌的分期及治療

早安
我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人

本診所附有
減重門診
雷射靜脈注射
全身健康檢查
過敏性疾病治療
急慢性疾病治療

預約專線06-6892-269
地址下營和平街16號公所對面

純醫分享第229篇
膽囊第20篇
@本文
膽道癌可以因為所在的位置而做不同的分類
1.肝內膽道癌位於左右肝管二級分枝的近端。
2.肝門周圍膽管癌:位於左右肝管2級分支之間和膽囊管近端
3.膽囊管接入成為總膽管延伸進入12指腸的開口，但不包括十二指腸壺腹的乳頭端。

膽管癌的分期用AJCC的標準如下
零期:也就是原位癌，剛形成癌症，這個時候的癌細胞數附著於膽管黏膜表面。
1期:腫瘤局限於膽管內。
2期:腫瘤已經出膽管壁和腫瘤侵入鄰近的肝實質
3A:腫瘤侵入門靜脈或者肝動脈的單側分支。
3B:3A加上鄰近淋巴結轉移
4A:腫瘤侵犯門靜脈肝動脈主幹和雙側分支。
4B:腫瘤轉移到主動脈周圍及遠端的轉移。
膽管癌治療最理想的是早期發現，早期治療。
如果你如果能在沒有症狀的情況下，手術切除是唯一有效的選擇。

有幾個方式可以來處理
1.外科手術
外科手術往往還要合併有總膽管切開及膽汁引流。
2化學療法但往往效果不佳
3.放射線治療
對於無法切除且造成阻塞性黃疸的病人，可以考慮放射線治療，會減少黃疸的產生以及腫瘤縮小。
4.對無法開刀的病，做膽汁引流，由內視鏡放置軟管並通過膽道的狹窄處或是經肝放置軟管進行膽汁引流。
這可以減緩皮膚搔癢，敗血症或者黃胆疼痛的現象。

膽管癌的預後和本身能不能切除有絕對的關係，切除率大概只有20到30%。
預後情形比肝細胞癌更差，家屬的陪伴以及鼓勵是非常重要的，給與精神上的支持使痛苦減低到最低的程度。
我們膽管膽道系統的疾病就寫下到這裡明天我們將跟大大家介紹另一個消化的器官-胰臟。

這一兩個月帶布萊克雙豬寶做的一些自費檢查項目。
大家都知道我是在全台不孕症權威＃茂盛醫院 製造出布萊克龍鳳雙豬寶的！告別先前不孕症科努力一年的 #李俊逸 醫師、20週後轉至產科給人稱帥哥醫生的#陳彥宇 醫師 啊哈哈哈哈哈哈哈（我先聲明是有人推薦陳醫師破腹技術很好的關係喔😌）我們真的很慶幸自己活在當今社會🙏要是以前診斷不孕也許就真的不孕了（哭）現在科技真的非常發達，覺得超不可思議🤩寶寶還沒出生就可搶先看到他在你肚子裡的可愛模樣😍😍😍（詳情請見影片🎬）當初還在做療程時坐在診間外看著電視螢幕在介紹這項檢查就一直很期待那一天的到來！終於讓我等到了🤩🤩🤩
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#4D攝影 跟 #高層次超音波 是在同一天進行！建議在懷孕的20～24週進行建議孕媽咪都要進一步做高層次超音波，進行詳細的器官篩檢，雙豬寶檢查耗時三個多小時，因為女兒比較害羞遲遲不轉過來出來錄影完再回去躺她就轉過來對我們笑了🥰（快去看影片🎬）兒子的話從頭到尾都很大方腿張很開生殖器一覽無遺🤪重點根本完全迷你版阿傑哥啊哈啊哈哈啊哈哈啊哈哈哈高層次超音波檢查完後、院方會將寶寶4D動畫DVD連同報告一起附上！過了一週又去進行更進一步的心臟超音波檢查，它可檢查寶寶是否有先天心臟病的問題。❤️背後感人故事先前有分享過（http://bit.ly/2V8MScC）
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高層次超音波可發現的胎兒異常檢視以下項目：
1. 脊椎（頸椎、胸椎、腰椎、尾椎等）
2. 腦部（顱骨形狀、小腦、大腦側腦室、脈絡叢、透明中膈、後頸皮膚等）
3. 顏面部（眼距、上顎骨、上唇、兩耳、臉部側面輪廓等）
4. 胸部（肺臟、心臟四腔圖、心室出口、肺動脈分支、主動脈弓等）
5. 腹部（胃腸肝膽腎臟膀胱等臟器、橫膈膜、前腹壁、臍動脈數目）
6. 四肢（上臂、前臂、手掌、大腿、小腿及腳掌）
7. 外生殖器
8. 胎盤位置
9. 羊水量
10. 子宮頸長度
11. 彩色都卜勒超音波檢查臍動脈及子宮動脈血流
（以上內容為網上摘錄；因為一定有人又會問我😌）
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對於耗時多年求子不意的我來說、在這方面更加謹慎。既然產前可以事先診斷這些檢查對我來說一個都不可少！誠心建議各位孕媽咪如果可以這些項目都不要遺漏喔🤗
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多囊儷儷求子日記相關影片：
👶🏿布萊克雙豬寶性別大公開🐲：https://youtu.be/2xtXE5_8WlY
👶🏿布萊克雙豬寶👶🏿誕生🐷🐷：https://goo.gl/Z3q8Lp.
最終回‼️第三次試管(內有洋蔥)：https://goo.gl/oUHKyS
儷的第二次試管全記錄：https://goo.gl/DgBnf6
儷試過的14種受孕方法：https://goo.gl/gs57Se
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