[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

國內中醫計畫推動「專科醫師制度」，上午醫策會舉辦說明會，不過數十名年輕中醫師在場外抗議，反對這個制度倉促實施。
　
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原文連結：
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Actions speak louder than words.
今天要跟大家分享的一句話：「坐而言不如起而行。」

昨天（8/3），恆春旅遊醫院新的醫療大樓動土。陳時中部長和潘孟安縣長都提到：「百廢待舉，硬體的建設只是第一步，後續不管是軟體、設備、醫護人員招募，都還有很長的路要努力。」

但總是有左膠故意忽略內容出來咆哮：「只蓋大樓有什麼用？醫師沒有增加。」、「假日三個醫師輪流把三家醫院撐起來，那表示都沒有增加醫師啊。」

坐在鍵盤前打打字、上鏡頭咆哮：「政府都不用負責嗎？」如果你怕濕鞋，而站在田邊講空話，這其實很容易，但我更歡迎你們這些人，捲起袖子，親自下來做做看。

現實擺在這，大家捫心自問，先別說如果來偏鄉工作，薪水只有都市的2/3，甚至更低，就算是跟都市領一樣的酬勞，你要不要來？犧牲家庭、生活、小孩求學、照顧長輩，離鄉背井，你要不要？左膠講得很輕鬆，加錢嘛。但，偏鄉人口就這樣，錢從哪裡來？加了錢，前面遇到的種種家庭上、生活上的困難，就真的消失了？

為什麼不增人？人從哪裡來？要多少人就有多少人，除非是紙紮的金童玉女啦！

我有一點感觸想聊一下。講道理不需要咆哮，數字會說話，全台灣的麻醉專科醫師有1,271人，其中醫學中心佔了493人，區域醫院佔了570人，地區醫院87人，這些人大部分都在北部，都在醫學中心和區域醫院，而每年只會新增訓練63個容額。

全台灣的復健專科醫師總共1,225人，每年新增訓練容額40人。

全台灣的胸腔外科醫師加上心臟外科醫師才637人，而且每年訓練容額都招不滿，常常都只有十幾個人。

再來，恆春真的沒有新增醫師嗎？先不要講我自己從高雄來到恆春。恆春半島上個月開始有了屏南唯一一個胸腔外科醫師林聿騰醫師；我同學詹育叡醫師，復健專科編號978。他們兩位都是捨掉北部的工作，而下來恆春服務。

以麻醉科來說，現在也多了署屏的李醫師、旗山的張簡醫師、洪醫師也都一起來支援人力的缺口。外科有高雄榮總、高醫的醫師來恆春支援。心外有枋寮的康醫師來支援恆春旅遊醫院和南門醫院。人力從來不像鍵盤前的嘴砲高手，能夠無中生有，尤其是需要長時間培養的醫護人力。

結果，有這麼多人願意跳下來支援，除了要感謝願意來支援的學長們以外，這是縣府、屏東衛生局、還有三家醫院大家努力的成果。到了咆哮左膠口中，卻變成「只蓋大樓，不徵醫師？」呵呵，我笑到想哭。

七月份，我們完成了兩個胸腔外科的氣血胸手術。一個是北部人跑到恆春來自殘，把利器戳進左胸。一個是工作時突發胸痛呼吸困難的自發性氣胸。在以前，這些人只能坐著救護車，經過漫長的屏鵝公路，轉送到100km里外的醫院。

上個月，我太太在恆春市場買菜，聽到賣菜的大姐在跟其它客人說，手麻手痛要去恆春旅遊醫院掛復健科，她自己去過超有效。

我到恆春幾年來，一次自費都沒收過，甚至我和詹醫師都是中西醫師，我們幫病人做針灸治療，連健保都沒申報，完全是做服務的。在都市，疼痛治療都是按照部位收取自費，我和詹醫師都是做服務的。在健保制度下，這些都沒有辦法量化成薪水。

我不想講什麼犧牲奉獻，太矯情。願意離開都市來到這裡的人，絕對有他們自己的抱負。犧牲這兩個字由別人來要求實在太沉重，如果自己都做不到的人，去要求別人的話，那叫做偽善。

你說我付出很多嗎？在我看來，在恆春，那些感謝和鼓勵的小卡片，收到的水果零食蛋糕，比起我微薄的付出，我其實收穫的更多。

我們為什麼願意離鄉背井到恆春來？這些圖就是回答。對我來說，這些善的聚集，我能回報的就是善的十倍振興。

力所能及的範圍，雖然金額不大，但我自己帶頭捐款。我聯繫了一家鮮奶廠商，他們願意捐恆春偏鄉的小學一學期的鮮奶。我聯繫了三家出版社，第四家還在談，他們要捐一批新的童書到屏南的鄉鎮圖書館。

以上，是我能力範圍內，願意盡自己的一些心力，不為了什麼，但憑本心去做而已。

有人質疑我做這些事是為了聲量？為了選票？

好笑，我沒有要選舉，這輩子都沒有，我從不打算從政，因為我想保有「弱問不平事，許看三尺劍」的自由。（白話文的意思是看不順眼的骯髒事，我可以任意的指著鼻子罵娘，不用考慮政治關係、考慮選票、考慮支持度）

至於那些能講出這種話「#我選不上是因為恆春選民素質不夠高，#他們沒福氣，#才會不投我」的，也難怪只能在鍵盤前面關心恆春吧。

「To say is one thing, and to do is another. 」

用台語諺語來解釋這句話，就是不要成為「死道友，毋通死貧道」這樣的人，共勉之。

誰真心愛這片土地，人們心中自會有一把尺，看官們自有公論。

#編輯刪掉了我原稿內幾百句的髒話吧

只好再放一次原文連結：
https://www.taisounds.com/w/TaiSounds/society_20080418455056276

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