牙醫師的養成教育與再教育--- Part V: 幕後心情故事

從2003六月發表Part I至今， 不知不覺早已超過一年。 其間， 回過台灣幾次， 見到一些牙醫朋友與長輩、 在學學生、 實習醫師、 醫療政策主要官員， 我真的覺得，大學部的教育， 是一大問題， 癥結在於業績導向﹔而更大的隱憂， 卻是冷漠的社會， 沒有人願意為學生發言， 牙醫教育的改革， 只能奢望上層的恩賜， 我們可不可以在結束忙碌的一天， 回家的路上， 想一下什麼樣的牙醫教育， 可以讓牙醫在醫學的領域中一支獨秀， 可以讓我們下一代的牙醫師， 節省摸索的路， 可以讓我們的病人得到適當的治療。

寫作目的
與其說動機， 不如說我敢。 我之所以敢這樣說牙科的教育， 並不是說我有多優秀 或美國的制度有多好， 只是我”敢”說。 這個”敢” ， 來自於良心， 因為我沒有在大醫院待過， 檯面上的當權者沒有我熟識的朋友， 所以不怕得罪人； 因為我沒健保壓力， 沒有秋後算帳的顧慮； 因為我並沒有要與任何人為敵或爭地位， 所以坦蕩蕩； 更重要的是， 我也在教育崗位上， 清楚地看穿一些遊戲規則， 於是我知道， 一些為人師者所玩的把戲。 我看到的一些牙醫教育現象， 不能用可惡或可悲去形容， 正確的說法， 應該用”Crime”去形容， 我如果不說出來，
我便成為一個共犯。 我來自後段班， 在診所待過好幾年， 親身體會過一些事實， 所以不像前段班的人， 以為教育只有分數而已。 畢業十七年後， 回首去看， 才猛然了解， 問題出在制度。 朋友問： 你說的都是我們已知道， 長久以來就一直存在的事， 有什麼好講的？ 我反問： 你同意你所看到的事嗎？ 當老師的， 對於不合理的事， 未必敢吭聲， 主要是怕得罪人； 學生， 反正只要分數， 誰會知道被耽誤了？出國十年， 最大的收穫不是學做假牙， 而是看到人家教育學生的方式。 心中疑惑的是： 難道其他出國留學的人都沒看見嗎？ 還是我的偏見而已？
或是其他的人回國後默默在做， 只是我沒見到而已？ 如果有， 為何我還碰到一些完全沒完整做過一副假牙的畢業生？中華牙醫學會辦了幾場國際性的牙醫教育討論會，我只想問：然後呢？這些研討會究竟改善了多少原來的教育？ 還是我們的教育已經好到不需改善的地步？ 每次站在台上， 給牙醫師繼續教育的時候， 我只有一個目標： 那就是至少有一樣東西可以讓參加的醫師帶回去， 改善原本治療的方式。 如果說， 辦研討會的目的， 只是增加業績， 消化預算， 或是建構自己的人脈， 那麼， 大概我們還要原地踏步許多年。 我看過去牙科再教育的講師與題目，
可以確定， 也許， 在再教育這方面， 我們的多樣性不輸人。 我所關心的是養成教育， 請注意： “養成”這兩字。 這部份的教育， 會影響一位醫師將來的習慣， 不是技術而已， 更重要的是診斷與治療的習慣， 甚至於為學做人的習慣都有可能受影響， 我看到的是一個以業績為導向的教育， 我看到的是一個醫師高高在上的醫病關係， 我看到的是年輕人不敢開口說出他們的感受， 甚至於得說迎合上意的話。 於是， 整個現象被扭曲， 更令人難過的是， 很少有人願意為這群牙醫的未來說話， 沒有人去理會一個畢業生沒獨立做過任何假牙的事實，
可是一個三十塊錢的認証費，卻引起那麼大的回響， 如果我們可以將施於全聯會的壓力， 施於學校及中華牙醫學會， 牙醫的養成教育將不會是少數人為所欲為的結果。 不要忘記， 牙醫師的下一代繼續成為牙醫師的比例相當高， 今天我們如果不去思考這些問題， 將來我們的小孩， 便會承擔惡果。 我知道， 我的話會被茍且與敷衍所淹沒， 但面對學生， 看到他們的處境， 我覺得沒人理是一件Crime的事， 於是， 我選擇將我看到的寫出來， 即使被貼上標籤， 面對良心， 我還是得繼續做下去。

冷默的牙醫界
發表文章， 我都把電子郵件的地址附在作者姓名之下， 也許是雜誌的習慣或是疏忽， 只有一半的文章刊出地址。 不過結局是一樣的， 只收到單手可數的回應， 其中還有詢問入學的辦法。 我只好承認， 大多數的人不以為意或不以為然， 或是根本沒翻就扔掉了，還好， 在訪台的短暫停留間， 遇到陳中鼎及石家璧兩位醫師及一位在教學崗位上的醫師的鼓勵， 讓我至少覺得不孤獨。 我所得到最大的回響是有一位教授要告我， 針對”黑官漂白、 近親繁殖” ， 要告我毀謗， 感謝很多醫師的支持， 如果因此對木棉造成困擾， 那絕非我的原意， 我希望讀一篇文章，
請看全部， 不要只拘泥於一句話。 我曾經拜會一位負責台灣醫學教育的教授， 他告訴我， 醫科方面的問題一樣嚴重， 他已著手擬訂一套評鑑計劃， 可是並不包括牙醫系， 牙醫教育的改善， 需要由牙醫的人出面。 他鼓勵我， 繼續堅持， 他是我的朋友， 我真的需要更多的朋友， 匯聚成一股共識， 讓學校知道， 因循茍且不能滿足今日的教育， 唯有站在教育的立場上， 為學生及患者著想， 才能與醫科平起平坐， 甚至當他們的榜樣。

一篇被拒絕的文章
2004年四月， 我投一篇名為：”給牙醫學院院長及師長們的一封公開信---談牙醫學生的教育” 的文章到中華牙醫學會訊， 我想， 因為文章的內容是針對教育， 中華牙醫學會訊的讀者群應該比較接近。 可是， 令人難過的是， 在石沉大海七個月後， 我去函詢問， 得到的答覆是”被保留” ， 我再度詢問， ”被保留”的意思是不是”拒絕刊登” ， 得到的答案是”歹勢啦”。 我不會為一篇文章被拒絕而難過， 我難過的是， 口口聲聲要將中華牙醫學會雜誌帶上國際舞台的編輯們， 難道不知道， 對投稿作者的尊重， 至少於收到稿件後便應通知作者，
稿件已經收到， 審核後， 也應告知， 是接受、 拒絕、 還是要求修改再重投， 我真的不知道什麼叫做保留？ 或許是怕傷我的心， 但七個月的保留， 是不是太長了點？ 如果我沒問， 這篇文章是否就此消失？ 而且， 一個夠水準的刊物， 也會告知被拒絕的原因， 中華牙醫學會對我的文章的處理， 是不是太粗糙了一點？ 我想起郭敏光醫師所提： “會訊的理念， 就是希望這是一份立場超然的小型報紙， 會員都有權利表達自己的意見， 只要你的意見是對事不對人， 我們沒有不讓你貢獻寶貴意見的理由”1， 我就替今日的中華牙醫學會難過， 我的論點，
並非刻薄， 十年前， 秀傳醫院吳成才主任針對教學醫院評鑑制度便提到： “如果現在的制度與分工， 運作多年的結果仍有不令人滿意之處， 到底是誰？ 或者， 是那個團體該站出來為這些實習醫師說點話， 做點事？”、 “將實習醫師當牙科助手使用” 、 “為何在同一國度， 竟允許有如此大的差異？” 、 “各院校在將學生送出校門前， 有沒有負責地對這些學生實習的成果做一次驗收與評估？”2 陳瑞松主任不也是看到一些補牙， 想去撞牆， 而期望台大能堅持理想嗎？3 我把我的文章拿出來， 一看再看， 還是不知道為何會被拒絕，
難到只因我不是學會的理監事？ 或是這文章會得罪人， 但就算會， 也是我去得罪， 學會為我好， 將該篇文章”保留”？ 一篇評論牙醫教育的文章， 比不上一篇報導那些理監事到那裡去開會的文章？ 一個連這種文章都不敢登的中華牙醫學會， 我們還能奢望他敢跟牙醫院校說不？ 有這樣的牙醫學會， 才會有那樣的牙醫教育！ 十幾年前， 還常看到一些前輩教授們談牙醫教育的文章， 可是在過去的一年中，在所有的牙科出版物中， 有幾篇關於牙醫教育的文章呢？ 如果仔細看中華牙醫學會年會接受論文摘要的選項中， 會發現， 並沒有牙醫教育這一項4， 於是，
我們該寄望誰來關心下一代的牙醫教育呢？ 我們是不是該做些事來減少前輩醫師們去撞牆呢？

片段所見的牙醫教育
利用回台的短暫停留時間， 我拜訪了幾所我年輕時做夢都不敢去的醫學中心， 我很感謝各位主任們讓我有這個機會， 一圓年輕時不敢想的夢想， 即使只能待一天。 在晃去晃來的過程， 讓我的思緒回到從前， 我很認真地晃， 我真的很羨慕能在那裡接受訓練的人， 我其實應該歌功頌德一番， 但我覺得， 牙醫學會可以歌功頌德得更好， 於是， 我選擇幾個小小的故事來報告：
在榮總， 我參加了晨間討論會。 有一位住院醫師報了一篇好像與血管生成有關的專題， 他報得真的很好， 連一位程度很差的我幾乎都快要可以聽得懂， 我很驚訝， 好像沒什麼人稱讚他， 會後， 見他一個人孤單地收拾電腦， 我走上前， 告訴他， 我覺得他講的很好， 感覺上， 他很奇怪我是誰， 怎麼會在那裡？ 我在離去之前， 報告UAB學生臨床訓練的方式， 有一位學生反駁我， 認為我所講的台灣做不到。 我只能告訴他， 你們做過了嗎？ 不要還沒開始就放棄。 會後， 有一位老師問了我一個問題， 他問： 我所講的是特例還是通例？ 我說：
我沒資料告訴你整個統計數據， 但就我幾次參加美國東南區?復科教授討論會， 我可以確定， 這是一個共識。
隔天， 我到了台大， 一個集天下英才的地方， 見到許多只有在傳說中才有機會看到的大師。 很喜歡那裡的氣氛， 參加早上跟下午的討論會， 一位實習醫師的報告， 讓我想到從前。 所有坐在那個討論室的人， 除了我之外， 都有很優秀的過去， 他被問了幾個很平常的問題， 可是卻愣在那裡， 我因為吃了他一顆貢丸， 幫他解一次圍， 也希望空氣中能多一點貢丸的味道， 只是， 下一個問題， 又回到剛才。 我相信， 他很認真， 也很優秀， 不然， 他不會有機會坐在那裡。 旁邊的醫師偷偷跟我說， 他是一位很會緊張的人； 頓時間， 我想到我那三歲的兒子，
站在牆邊吸手指的景象。 想到Part I所說的： 學生應該多給予鼓勵與讚美， 讓他有信心地講出他所知道的東西， 誘導他的思考， 而不是只有電他。
除了北台灣， 我也到台南， 到了很多人都跟我說很好的市立醫院， 我看到了在野的理想， 未必要大廟， 只要有心， 還是可以成為很好的教學中心， 就看主事者有沒有這個理想， 擺脫業績的大帽， 做些對得起良心的事。
不管到那裡， 我看到一個共同的現象： 我稱為”鉛筆盒”現象。 那就是年輕醫師們都有一個或大或小的鉛筆盒， 一些器械置於其中， 拿進拿出， 是對是錯， 就由您自己去想了。 是器械的不足？ 還是基本觀念的欠缺呢？

學生的交流
每年三、 四月， 我很幸運能有機會近距離來觀察年輕一代的準牙醫師，我很高興他們有這種機會可以看看外面的世界， 也就是因為有這個機緣， 讓我更堅定地為牙醫教育講些話。 這些學生， 花掉六分之一的實習時間與數萬元的費用， 來到這裡， 降格為見習， 語言的隔閡， 使很多的上課時間都在時差保護傘下的瞌睡中度過。 UAB並沒有對這些人收費， 也許就是這樣， 沒有特定的工作可做。美國人問我： 他們來的目的是什麼？ 還問我： 他們怎麼能兩個月都不用做事？ 有一位學生還跟我說： 她一直以為東方人的頭髮是黑色的， 直到看到這些學生，
她才知道原來東方男生的頭髮和她一樣是棕色的。 有位教授問我： 這些學生真的畢業前沒做過牙套？ 我希望他們將看到的帶回去， 怎麼也很難想到， 回去之後， 他們的心得卻是台灣的牙科教育與美國沒有多大的差別！交流這麼久了， 我只想知道： 究竟對學校的教育有什麼具體的幫助？除了遊玩的經驗外， 其他的心得有沒有傳承下去？別忘了， 在美國人的眼中， 這些人代表的是”台灣”的牙醫學生， 不是某校的學生而已。交流的目的是取人之長， 補己之短， 不是只是當學校的宣傳工具， 在招生或評鑑時唬唬人。 我期待這群學生， 會成為一批種子，
散發影響，有一天， 當他們成為別人的師長時， 可以用另一種方法去教育學生。

大家一起來
1995年， 我來到UAB， 今年剛好十年。 我看到許多事， 改變了我的一些想法， 藉著木棉雜誌， 分享心得。 各位若問我， 我的目的是什麼？ 很簡單， 希望多結交一些朋友， 藉由大家的共識， 去推動一些理想， 不要輕視自己可以造成的力量。 我可以舉一個在這裡看到的例子： 原本UAB的根管治療教育， 和多年前長庚的政策一樣， 只允許學生做單根根管， 這背後可能的原因之一是要確保將來的轉診來源。 可是一些畢業的校友， 在執業多年後， 再去看這件事， 他們認為不合理， 因為後牙根管治療， 是開業所碰到的平常問題，
怎麼可以不讓學生在畢業前有一定的經驗？ 於是， 透過校友的力量， 向學校建議， 結果是， 學校不但開放， 還列為必須完成的項目。 我所呼籲的是， 站在開業的立場， 去想一下一位基層的醫師需要的技能， 這便是牙醫教育所要教的。 所以， 開業醫師匯集的共識， 應該是推動牙醫教育的動力， 不要小看自己的力量， 不要覺得有什麼事是不可能的， 有健全的養成教育、 繼續教育， 牙醫師才會贏得社會的尊重。 於是， 請看看我的主張， 您覺得有過份嗎？

我的主張
1. 學生不可以外放， 應在自己的醫院實習， 容納不下， 便應減招。5
2. 提供學生足夠的病人是學校的應盡的責任。5,6
3. 六年級早上與中午， 各拿一小時來上課， 是傳統的上課， 不是報告。5,6
4. 成立教學門診， 病人歸學生， 水平排班， 做完整的照顧， 教授在旁全程協助， 不看自己的病人。6
5. 門診收費分級， 學生、 住院醫師各有不同的費用，遠低於主治醫師的收費， 以鼓勵患者讓學生治療。6
6. 加強臨床之前的pre-clinic教育， 啟用專門的老師， 師生比必須合理。6,7
7. 實習就是實習， 不要讓實習變見習。5
8. 學生得有一定數量的贗復治療經驗， 並通過能力測驗， 方得畢業。6

不是結尾
教育， 是跟著時代走。 牙醫教育與醫學教育最大不同在於醫學教育有龐大的醫院體系來容納醫科的畢業生， 而牙科則沒有。 牙科教育的主事者， 若不認清這一點， 而一味地跟著醫科走， 還把PBL (Problem Based Learning) 當模範， 遲早會鬧出笑話的。牙醫界許多很可笑的事都是在我畢業多年後， 回過頭去看， 才恍然大悟。 譬如說： 各大醫院說沒有名額多招住院醫師， 結果， 衛生署一旦有額外住院醫師訓練計劃， 每個醫院又搶著要， 說穿了， 免費勞工誰不要？ 可是， 有多少醫院真正去擴大治療面積來容納這些人呢？這和當年， 人家告訴我們：
僑生不影響本地生， 因為他們的名額是外加上去的原理是一樣的， 怎麼會一樣呢？ 如果這個學校的最大容量是五十人， 教育部另外再塞個五個人， 當然會影響那原來的五十人， 可是， 學校不吭聲， 當然， 多人多收費， 而且是上級核準的。 犧牲的， 又是沒有聲音的學生。 我希望， 認清現實， 覺大多數的牙醫畢業生都走進開業市場， 那牙醫教育的最低目標該設在那理呢？希望七院校能隨時調整教育的內容， 我在這裡提的這些， 只是希望將制度建立起來， 只有制度， 才能久久遠遠。 我無意，也無能力挑戰台灣牙醫學院的教授們， 只是，
每次看到大家在吵健保， 或是在關心著作的多寡， 我只在想， 儘管牙醫系已改為牙醫學院， 我們的畢業生與以前有何不同？ 如果我們只有高高在上、 多采多姿的教授與硬體， 而畢業生還得仰賴不可知的住院醫師訓練， 這是不是很像許純美現象呢？ 牙醫教育的評鑑， 不能只是一種鄉愿， 不應該只讓七院校的人互評， 如此必定成為一種利益交換。 多年前， 中華牙醫學會致力於增加住院醫師的名額， 以為這便是功德一件， 卻沒去思考， 為何畢業生經驗落差如此的大？ 當有人批評台灣的牙醫教育落後一百年， 我們急著做的是找另一些人來說話，
或是辦一些討論會， 然後又不了了之， 如果想到我在學時所用的牙齒模型， 是塑膠牙齒， 練習磨牙用的是線動的慢速馬達， 那是1986-87年代， 人家的批評有過份嗎？ 幾年下來， 硬體改善了， 可是軟體呢？ 教育的心態不改， 美麗的硬體反而掩飾了問題的癥結。一個以利益、業績為導向的醫學教育， 出現邱小妹的人球事件就只是早晚的事， 因為在醫學的養成教育中， 一個學生所看到的都是名與利的追求， 醫學倫理， 只是考試卷上的名詞， 面對社會大眾的質疑， 我們能反駁什麼呢？ 有人說： 我將家醜外揚， 很不應該。
我想借用我的母校中山醫大的創辦人周汝川博士在我畢業典禮上的一席話來當心情寫照， 他說︰“沒有孩子會嫌父母醜”， 我不是嫌台灣的教育， 而是隔一個距離， 我看的更清楚， 我要做的是減少家醜， 而不是怪人家外揚。他又訓誡我們： “錢有四隻腳， 人只有兩隻腳， 兩隻腳去追四隻腳， 怎麼追也追不上。” 我們的老師們， 忙碌的是為自己的業績、 升等， 還是為了學生呢？ 老師與實習醫師間， 到底是誰依賴誰呢？ 如果”生存”是一種人權的話， 受好的教育是不是也應該是一位牙科學生應有的權力呢？沒把學生教好， 就讓其畢業，
對善良的百姓產生傷害， 這是不是一種Crime呢？ 翻閱台灣牙醫的教育與中華牙醫學會的人事史， 我看到的是人上人下， 來來去去， 站在舞台上的時間不一而定， 可是沒有永久的， 在這短暫的來來去去過程， 我們對得起未來嗎？ 若干年後， 會不會有另一個許永宗， 在一個不知名的場合質問： 為什麼這麼簡單的共識， 你們這些前輩醫師及站在教育崗位上的醫師都還沒有，這麼多的牙醫師，或是這些所謂喝過洋墨水的人，或是當到教授的人， 到底在幹什麼事呢？


參考資料
1. 郭敏光﹒ 會訊是會員的公器﹒ 中華牙醫學會訊. 1988; September (18): 1.
2. 吳成才﹒ 由實習醫師的訓練談學會的另一個責任﹒ 中華牙醫學會訊 1994; June (87): 2-3.
3. 陳瑞松﹒ 牙醫師之恥﹒ 中華牙醫學會訊 2003; March (179): 13-4.
4. 中華牙醫學會訊 2004; Sep/Oct (191):14.
5. 許永宗﹒ 牙醫師的養成教育與再教育--- Part I: 養成教育﹒ 木棉 2003; June (42): 47-51.
6. 許永宗﹒ 牙醫師的養成教育與再教育--- Part IV: UAB的?復教育﹒ 木棉 2004; October (46):25-9.
7. 許永宗﹒ 牙醫師的養成教育與再教育--- Part II: 住院醫師教育﹒ 木棉 2004; April (44):45-9.





作者
許永宗
中山醫學大學牙醫系畢業
現為美國伯明罕阿拉巴馬大學牙醫學院助理教授
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