<<主治醫師的第一周：中耳炎也要花15分鐘…..>>

我的第一份工作是在大醫院裡的urgent care，中文翻成急門診。在美國除非你有公共保險像是medicaid，一般都會避免去急診，於是有了urgent care的制度：專門處理有點急又不太急的病症。營業時間也故意跟一般門診錯開，大部分是傍晚開到晚上（美國晚上很少有門診）。

也因此在urgent care看的病種類很廣（一半的病會在急診看到、一半會在門診看到），對我這個初出茅廬的主治醫師來說，是個很好的開始。學習曲線直線上升✈✈。

我們的urgent care因為在醫院裡，工作時間比一般社區urgent care長：早上11點到晚上11點。地點就在急診隔壁。急診護士triage後常會將病人直接送到這裡（但有時醫師評估之後會再把病人轉回去）。病人常在11點關門前才出現，工作到半夜12點1點是很平常的事。聽護士說冬天常要看到半夜兩三點……抖😟。不過好險我們跟急診一樣是算時薪的，over hour也一樣有錢拿。

因為COVID的關係，現在病人量是平常的2/3。在這個時期開始剛好給我更多時間上手 ❤️

第一個禮拜我一個小時看兩個病人（包括寫病歷）。職前訓練時，medical director說據研究，一般小兒急診合理的病人數是每小時1-2個病人; 我們因為acuity較低，平均下來每個provider每小時是看3個病人。

Urgent care不像一般門診能夠follow up病人，風險較高，因此需要詳細解釋病情、告知注意事項，包括甚麼時候該去看門診、甚麼時候該去急診。任何的主訴就算只是耳朵痛，我也一定會做詳細的身體檢查，很怕漏看。

以兒科常見的中耳炎來說，並不是每個耳朵痛的孩子都是中耳炎。就算是中耳炎也不是每個孩子都需要治療。許多中耳炎都是病毒感染，不需要抗生素。治療方向跟年齡、單邊雙邊以及症狀有關。這些我們都要跟病人討論。不然病人會覺得為什麼上次拿到的是十天的抗生素，這次卻只有五天，或是不開。

在醫院工作最大好處是常見疾病都有evidence based guideline，會隨著研究更新，也有很多online class跟workshop可以參加。

醫師有兩個最重要的武器，一是知識、一是經驗。醫學日新月異，許多過去認為正確的作法會被推翻。即使是基層醫師，也需要大量閱讀文獻跟吸收新的知識。院方的guideline可以幫忙簡化並加速這個過程。

我下個月開始也會在一個大型社區中心（聯合診所，30幾個醫生）看診，在醫院學到的新知剛好可以用到社區裡。對我這個喜歡evident based medicine、看文獻，同時也喜歡在社區工作的菜鳥主治來說，這樣的組合真的是太夢幻了🌈(灑花🌺🌺🌺)。

不過......現在光一個簡單中耳炎我就可以跟病人講個15分鐘 …. 加上covid時期，病人只要有任何screen positive（包括輕微發燒），我們都是全套隔離（N95、護目鏡、隔離衣、手套），進出診間相當麻煩。老實說以這樣的速度，我是有點擔心冬天來了怎麼辦🤣記得以前在教學門診，看到許多有經驗的醫師看病真是又快又詳細。解釋病情時也是一口氣就能揭露所有病人需要知道的資訊，相當厲害！！目前我最需要的是建立一套自己的work flow，將常見系病需要cover的東西系統化，就比較不怕漏看、漏講囉😊

照片一: 診間一隅
照片二: 敝院中耳炎治療方針

各位媽咪要注意喲‼️

這幾天訊息回覆較慢 請見諒
因為都在奔波醫院 處理小朋友的事 😭

連假期間小鳳梨突然胸部處紅腫，非常腫
我們連續三天跑了不同醫院就診
第一天彰基 診判可能是嬰兒乳線炎 或是可能他自己抓 導致傷口有細菌感染，如果兩天未消 建議小手術切開引流
再來看了中國是建議多等幾天在引流，然後初判是金葡萄鏈球菌

這幾天除了傷口腫脹之外小鳳梨體力仍然旺盛但就是比較番 基本上都還好
萬幸的是他沒有發燒，不然就要馬上急診處理

對於一個這麼小的孩子來說
引流真的非常疼痛
現在每天早晚吃抗生素跟外用藥
每次餵藥都像是在世界大戰。
畢竟對他們來說這很不舒服😭

醫師說還好有即時就醫
因為傷口持續發炎中
再拖恐會蜂窩性組織炎
目前就是觀察 等待時機到做引流 然後注意有沒有發燒，沒發燒就還好，有發燒就要送急診安排住院治療

我想說的是
不管症狀 大或是小 通常父母直覺都很準
只要覺得任何不對勁 就帶去看醫生！
真的不要覺得會太誇張

然後要多洗手，抱小孩前 回到家時 吃東西前等等。
因為這種細菌幾乎是沒有病症～就是突然就這樣了，小鳳梨前一晚洗澡還好好的，隔天就突然腫起來了⋯而且越腫越大越紅
只要稍微碰觸到就是大哭！所以當要抱他都要很小心

#因圖片怕造成不舒服所以馬賽克處理

—�-

金黃色葡萄球菌為表皮之正常菌叢，常造成伺機性感染。細菌引起不同程度的化膿性炎症擴散疾病，如癤、癰、中耳炎、鼻竇炎、骨髓炎和膿毒病等。金黃色葡萄球菌已經進化出了抵抗免疫系統攻擊的特徵。

在金黃色葡萄球菌的種類中，抗藥性金黃色葡萄球菌（超級細菌）很難治療。

屬性：革蘭氏陽性菌
途徑：以接觸傳染為主，也能飛沫傳染
症狀：會造成食物中毒、傷口感染，出現上吐下瀉、傷口化膿、毛囊炎、肺炎、菌血症、心肌炎等症狀
致死率：若因感染金黃色葡萄球菌引發菌血症，致死率約10％；若引發敗血症，致死率約30％
預防：
˙避免接觸感染者
˙未癒傷口不可接觸食物

【消炎 = ？？？】

〈藥罐子藥房事件簿：Hydrocortisone事件〉

不久前，在下午的時候，一個年約三十多歲的女士，穿著一件紅色外套、黑色長褲，左手拖著一個幼稚園學生（看這個髮型，應該是男孩子吧？），雙雙徐徐步進藥房，打算配藥，唔……看來，應該是兩母子，剛剛接過兒子放學吧？

這個女士，甫進藥房後，便從褲袋裡拿出一個白色的小小圓盒藥膏出來，放在玻璃櫃枱上，問藥罐子藥房有沒有這種藥。

藥罐子看一看這個藥膏上面的藥物標籤，哦，原來是從一間私家診所裡領回來的，上面只是寫上一種藥的牌子名，對，在藥名上，有時候，一些私家診所、社區藥房，往往可能會用牌子名，取代成分名，稱呼一種藥，這是一件經常發生的事情，沒有什麼好奇怪。

當然，不難想像，一間藥房根本不可能貯存所有牌子，更加不可能認識所有牌子，所以，單是牌子名，未必能夠讓藥房立刻掌握這種藥的真正身分，往往需要上網調查一下，確認清楚這種藥的身分，方便配藥。

對，這時候，如果遇到這些「無從判斷」的牌子名的話，便可能需要瀏覽衛生署的相關網頁，輸入藥名，從而核實藥物的真正身分，除了可以知道藥物的牌子、裡面的成分外，同一時間，還可以知道產品的來源（不管是生產商、代理商，還是經銷商），方便藥房採購。

哦，一看之下，原來是Hydrocortisone。

插播一下：

Hydrocortisone，是一種類固醇，在外用類固醇上，有人曾經根據這些類固醇收縮血管的能力(Vasoconstrictive Properties)，排一排名，排列一個排名榜，寫下一本關於外用類固醇的《兵器譜》出來，將這些外用類固醇，基本上，分為七個等級，然後，整合、歸納、簡化，大致上，主要分為四個級別。

其中，Hydrocortisone，在座次上，對不起，只能敬陪末座，簡單說，在藥效上，只是一種弱效(Mild Potency)類固醇。

在使用上，一般而言，弱效的外用類固醇，主要適用於治療一些輕微的皮膚炎症，例如蚊叮蟲咬、接觸性皮炎(Contact Dermatitis)、脂溢性皮炎(Seborrhoeic Dermatitis)。
話說回來，這個成分，藥房倒是有很多不同的牌子，遺憾的是，偏偏就是沒有這個牌子。

這樣子，藥罐子便答道：

「唔……這種類固醇，藥房有是有，只是牌子不同而已，這樣子，行嗎？」

沒想到，這句話，看來平平無奇，竟然會換來一副驚訝的表情，同時，傳來一陣嘩然……

「嗄！這種藥，原來是類固醇？」

「對……這是類固醇……」

然後，這個女士，便指著這個圓盒藥膏上「消炎」兩個字，問：

「這不是消炎藥嗎？又關類固醇什麼事？」

唔……其實，「消炎」是一個籠統的詞語，只是簡單概括這種藥的用途。

當然，消炎、消炎，那麼，真的要說的話，到底消什麼「炎」呢？

實際上，在生物學上，發炎，其實是人體體內的免疫系統所產生出來的一連串生理反應。

舉例說，人體如果出現內傷、外傷、出血、過敏、細菌感染、病毒感染的話，便會刺激體內的免疫系統，啟動相關防衛機制，開始聚集大量的白血球，釋放組織胺(Histamine)、炎性細胞因子、干擾素，舒張血管，增加血流量，從而出現紅、腫、熱的現象，目的在移除刺激物、病原體，促進受損組織復原。

至於，說到類固醇，在免疫系統上，類固醇能夠穩定微血管的通透性，減少滲出液的流出（消腫）；穩定炎性細胞(Inflammatory Cells)的細胞膜，減少釋放組織胺，同時抑制白血球的偽足運動(Pseudopodial Movement)，減少白血球的聚集（消炎）；干擾過敏物質的合成、儲存與釋放（抗敏）。簡單說，類固醇可以抑制體內免疫系統的過敏、發炎反應。

一般而言，類固醇，主要適用於紓緩跟致敏原、免疫系統失調相關的炎症，例如濕疹、哮喘、類風濕關節炎。

所以，基於這些作用原理，的確，有時候，類固醇可能會被理解成為一種消炎藥。這是一件司空見慣的事情，已經見怪不怪。

問題是，「夫言非吹也，言者有言。其所言者特未定也。（《莊子．齊物論》）」「消炎」只是兩個字組成的一個詞語，真正的意思，往往取決於不同的場合、不同的語氣、不同的定義，簡單說，就是「一詞多義」。這就是說，同一個詞語，不同的對象，便可能會產生不同的聯想，各自表述，各說各話。

看！在中國文字上，同是「滄浪之水清兮，可以濯吾纓；滄浪之水濁兮，可以濯吾足。」同在《孟子．離婁上》《楚辭．漁父》這兩篇文章裡，便已經可以衍生出兩種不同的意思，不是嗎？

實際上，說到「消炎藥」，除了類固醇外，同時還可能會被理解成為以下兩種藥：

一、消炎止痛藥，主要是指非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)

非類固醇消炎止痛藥，主要適用於紓緩跟前列腺素(Prostaglandin, PG)相關的炎症，紓緩炎症，減輕疼痛，達到消炎止痛的效果，例如喉嚨發炎、關節炎、類風濕關節炎。

二、抗生素

抗生素，主要適用於跟細菌感染相關的炎症，例如中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎、肺炎。
反過來說，只要跟細菌感染無關的病症，包括病毒感染，例如傷風，便不需要服用抗生素。

其實，在功能上，抗生素，不是直接消炎，而是間接殺滅導致炎症的細菌，透過殺菌、抑菌，達到紓緩炎症的效果。

所以，真的要說的話，抗生素，只是一種殺菌、抑菌的藥物，其實，跟消炎，沒有構成直接的關係。

話說回來，根據經驗，除了這個女士外，很多用藥者一直抗拒類固醇，其中一個主要的原因，便是副作用，唔……的確，相較其他藥物而言，類固醇的副作用真的較多、較大、較廣。有時候，單是這些副作用，綜合起來，便已經足以命名為一種稱為「庫欣氏症候群(Cushing's Syndrome)」的病症，從而讓人產生相當程度的抗拒，不利用藥。

但是，別緊張，究其根本，類固醇只是一種藥而已，只要是藥，自然便會有副作用，更加會有適應症，這就是說，類固醇還是有一定的藥用價值的，只要正確服藥，不但安全，而且有效，還可以在旦暮之間，挽救垂危。

所以，單是「類固醇」三個字，實在不需要聞風喪膽，避之若浼，更加不需要咬牙切齒，恨之入骨。

最後，還是補充一點：

下一次，當大家遇到「消炎」這個詞語的時候，還是不要這麼快對號入座，停一停，問一問，諗一諗，理解清楚背後真正的意思。

因為這兩個字，往往可以表達至少三種不同的意思……