[爆卦]中心靜脈導管感染是什麼?優點缺點精華區懶人包

雖然這篇中心靜脈導管感染鄉民發文沒有被收入到精華區:在中心靜脈導管感染這個話題中,我們另外找到其它相關的精選爆讚文章

在 中心靜脈導管感染產品中有4篇Facebook貼文,粉絲數超過0的網紅,也在其Facebook貼文中提到, ⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療 Part 4 HF ESC guidelines 2021 Key words: ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器 CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再...

  • 中心靜脈導管感染 在 Facebook 的最讚貼文

    2021-09-05 16:39:25
    有 156 人按讚

    ⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

    Part 4
    HF ESC guidelines 2021

    Key words:
    ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
    CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
    CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
    CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

    前言:

    在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。

    可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
    CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

    ⭕️ 心臟再同步化節律器

    是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

    這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。

    心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

    對心衰竭病患的臨床好處:

    包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

    ⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

    「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

    心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

    心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

    ⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

    HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。

    ⭕️心因性猝死的二級預防

    與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

    ⭕️ 心因性猝死的一級預防

    在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。

    DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。

    平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。

    ⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

    1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

    2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

    3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。

    ✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
    ✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
    ✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
    ✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
    ✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
    ✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
    ✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。

    ⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

    植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

    ⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

    皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

    對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
    有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

    ⭕️ 心臟再同步治療

    CRT 用於治療HF之建議

    在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。

    QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

    Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。

    ✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
    ✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
    ✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
    ✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
    ✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

    當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

    總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

    接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。

    只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。

    NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%

    然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

    觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。

    早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

    ✅ 詳細全文在此,繼續閱讀~~
    https://reurl.cc/V5p5lZ

    References:
    1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
    2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
    3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
    4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

  • 中心靜脈導管感染 在 麻的法課 - 邱豑慶醫師 Facebook 的最佳貼文

    2021-05-08 21:49:28
    有 17,465 人按讚

    #值得的忙碌

    「邱醫師,急診有一台緊急手術,病人腸子破掉,但狀況不太好,需要您來術前評估適不適合本院手術。」

    昨天早上的無痛腸胃鏡做到一半,接到急診護理師同事的電話,手邊的病人沒辦法暫停,我也無法暫離,就算是腸胃鏡,就算是在偏鄉,就算只是很多健檢診所跟你輕描淡寫地說「睡一下而已」,既然是麻醉就有風險,既然你相信我,我負責讓你睡著,就要負責讓你醒來,所以,麻醉醫師還是要全程在場。

    電話中聽完病情,評估完緊急程度之後,我請急診同事稍待,等我結束手邊無痛腸胃鏡的麻醉,就會立即過去。

    「RBBB,一度AV Block,右心肥大,心輸出也很糟糕。」
    「病人生命徵象穩定,失智,但血糖將近一千,否認有糖尿病史。」

    以下省略一千字,包含心中跑過的幾千頭羊駝。




    摸摸鼻子認了,反正我五行缺金、命裡缺錢、出生時辰帶鳳梨,這大概也就是聖母指引我從市區來恆春的價值吧?

    原則上,24小時內不手術會有生命危險的病人,我是不擋刀的,但還是要跟家屬說清楚。

    『我是本院麻醉專科醫師邱豑慶,這個手術如果要做,只能全身麻醉。

    我會先給病人點滴,視情況打上中央靜脈導管和動脈導管,從點滴給予藥物讓他睡著,接著從嘴巴插上呼吸管,術後不拔管,需要去加護病房觀察。』

    『麻醉的風險除了中風、急性心肌梗塞等等,他的狀況並不好,坦白說今天如果在高雄,我會阻止並取消這台手術,建議你幫他轉去醫學中心。』

    『但我知道這裡是恆春,到高雄千里迢迢,我知道你們有千難萬難。所以我給你幾個建議,你聽看看:

    一、轉院去高雄的大醫院,看是高醫或高雄長庚。

    二、決定留在本院開刀手術,我沒辦法保證任何事,只能保證我會盡全力照顧他,但凡事都有意外,更何況醫療是不可控的。

    三、不手術保守治療,但破這麼大洞不開刀大概是撐不過去,除非你們想要「順其自然」。』

    「順其自然」其實就是等死的婉轉說法,十幾年來在偏鄉從醫,我知道有時候這就是家屬說不出口的選擇,不說放棄,怕家人多受不必要的折磨;說了放棄,又怕被人家指指點點的說「久病床前無孝子」、「不孝」、「怕花錢不救」,既然如此這個坑我背,我來開口提供家屬選項,對家屬來說,這個抉擇是種壓力,亦是種悲哀,但或許也是一種解脫。安寧?好死不如歹活?這是個大課題,我也仍在學習。

    『生死有命,人都會死,我相信你會盡力,你相信我不會告你。』家屬誠摯的看著我,這樣子回答。

    『但我也需要跟弟弟說明一下,讓他知情,畢竟老母是大家的。』

    『好,我需要等你弟弟來嗎?』我詢問家屬。

    『不用,他在你們醫院樓上加護病房住院。』病人家屬回答我。

    啊?乾,原來是我下一台手術。

    前一日從高處跌落,原因是要去包芒果,摔下來的時候被生鏽的鐵條插進去腹股溝,腸子從傷口跑出來了。

    生鏽的鐵條造成的大出血幾百cc,傷口有感染,怕感染到腸子,也需要儘快手術。

    我離開急診,又像一顆戰鬥陀螺,轉啊轉的趕去加護病房,跟病人解釋他的手術必須要全身麻醉,還有解釋他母親也需要手術,還有風險。

    「生死有命,人都會死的,不是嗎?你盡力就好。」加護病房的病人豁達的這樣回答我,他的答案和他大哥驚人的相似,或許這是恆春人的特質?這裡的風土民情,也許也是留我下來的原因。

    「所以我會躺在我媽旁邊手術嗎?」病人睡著前這樣問我。

    「不會,我又不會分身,一次一個人慢慢來,我等等就讓你睡著了,慢慢深呼吸。」

    「我種蘋果芒的,我醒來下次請你吃芒果。」睡著前病人這樣說。

    萬幸,聖母庇佑,我雖然值班都很旺很帶賽,但手氣一直都不錯,兩台一整天的手術,他們都很平安。

    昨天還在急診室看到琉球籍漁船觸礁後,在海上漂流36小時,送來恆春旅遊醫院的病患,我還看到醫院的主管親自去對面商場幫病人買換洗衣物,這大概就是 #屏東永遠多一度 的溫暖吧?

    一直陸續忙到現在,陪玩哄睡完孩子,才有空發個文。

    快要兩天沒發文,是因為醫院和生活都在忙,絕對不是因為在手機聯絡簿漂亮老婆的備註寫上雌老虎,而被老婆打死,必須要聲明。

    週五忙了整整一天,週末也得留在恆春,值著三家醫院的班,剛看到私訊有些朋友私訊來跟我告狀,說有辣姬又在蹭我和史書華的熱度,我只能說「人生有更值得努力的事情」,有人要把自己活成一個笑話,大家就尊重他的選擇,我們要告誡自己不要把年紀徒活到狗身上,更不要跟豬打架。

  • 中心靜脈導管感染 在 小學護成長日記 Facebook 的最佳解答

    2019-10-10 23:13:01
    有 434 人按讚

    < 夕陽無限好 >

    「叔叔~ 我地幫你係個口度擺返條喉仔,等你唞氣唞得舒服啲好唔好呀?」
    「哦,好呀... 」他虛弱地答道。

    這是我們在插喉前,和叔叔的對話。
    只是那時候,我們誰也沒有想過,這會是他在世上留下的最後一句話。

    - - -

    身患胃癌的查理叔叔(化名),這次入院是為了進行胃部全切除術 (total gastrectomy),以切除胃部腫瘤。
    術後來到深切治療部後,查理叔叔的情況並不嚴重,
    只是腎功能稍差,沒有尿液排出;另外常說傷口和左邊肩膀都很痛呢。
    幽默又愛談笑風生的他,把同事們都逗得很快樂呀。

    那天早上,我們如常為查理叔叔清潔身體。
    只是把床頭輕輕降下,他已經痛得面容扭曲,忍不住叫起來了呢。

    「哈哈唔好意思呀... 男人老狗仲咁鬼怕痛 😅」
    「唔緊要啦我都好怕痛架🙈 你已經好叻架啦👍 」小護回答道。
    在那短短的抹身時段,我們一起說著他年輕時在劍橋讀書、到後來回港發展事業的故事呢。

    - - -

    那個晚上,查理叔叔是小護主責的病人之一。

    「唉... 呢個炸彈黎架!你今晚應該有排忙...」
    下午的主責同事一邊在忙碌,一邊向前來「接更」的我說。

    看著資深同事們推動著機器,打算為查理開始血液透析;
    他鼻子上,掛著的高流量鼻導管 (High Flow Nasal Cannula, HFNC);
    在附近徘徊的當值 ICU 醫生;
    大概也不難猜想,這個下午發生了的故事。

    下午,查理叔叔的血壓下降,心率亦上升,肚子也越來越痛。
    醫生同事為他置了中央靜脈導管,並給予低劑量的強心藥。
    心臟超聲波顯示,查理出現心臟衰竭,心臟功能只餘正常人的一半。

    有見查理呼吸困難,血氧含量處於邊緣水平,故開始使用高流量鼻導管。
    同時亦懷疑查理出現敗血症,同事留取了痰液及血液樣本作化驗,並使用廣效性抗生素以控制感染。

    和外科醫生商討後,ICU 醫生決定為查理進行腹部電腦掃描,以找出感染源頭。
    電腦掃描顯示,查理叔叔出現腹腔積氣 (pneumoperitonium),胃部附近亦出現腹腔積血 (haemoperitonium)。

    與此同時,他一直也未能排出尿液,腎功能也愈見低下,故 ICU 醫生決定為查理開始進行血液透析。

    - - -

    小護和同事完成交接後,走到床邊為查理叔叔進行基本檢查。
    叔叔看起來比早上虛弱,呼吸亦略為辛苦,但神智亦十分清醒,仍能繼續和我說笑呢。

    “ What is your English name ? "
    " I’m Charlie ~~~ How about you ?"
    " I'm little nurse ~”
    “ Oh little nurse ~ nice to meet you XDDD “
    看著曾在外國留學的叔叔操得一口流利英語,小護忍不住用自己蹩腳的英語,和查理展開了無聊的對話。

    為查理進行手術的外科醫生 P,剛好在這夜當值 - 滿頭大汗的她,才剛完成手術,便直接從手術室衝來深切治療病房,看起來很擔心叔叔的情況呢。
    查理叔叔雖然虛弱,但仍然幽默風趣;讓一臉愁容的 P 醫生,終於展現了微笑。
    她為查理作出了詳細的檢查,並把連接著叔叔腹腔的喉管調整一番後,千叮萬囑小護:如果病人情況變差,在通知深切治療部醫生的同時,一定一定要通知她呀。

    帶領著手術團隊的副顧問醫生 K,下班後特意回來評估叔叔的情況以後,半夜還是不放心地打電話回病房,問小護病人最新的情況。

    - - -

    看著滿頭大汗的查理叔叔,呼吸越來越辛苦,簡單的一呼一吸,也幾乎用盡了全部力氣;
    監察機器上顯示著的血氧含度,雖然沒有繼續轉差,卻還是一直處於邊緣水平;
    眼前氣喘如牛、呼吸困難的叔叔,讓我實在很擔心。

    「喂,小護呀~ B8 7號個 total gastrectomy, 聞緊 HFNC 個呀叔越唞越辛苦,RR上到40,saturation一路都係得 ~90-93%,不如你過黎睇睇?」
    (*RR: Respiratory Rate)

    我拿起電話,致電給那夜當值的 D 醫生 - 他是小護早在學生年代在急症室實習時認識的朋友,現正在 ICU 受訓中。
    D 醫生隨即抵達,為叔叔作出檢查。

    小護在較早時間順道通知較資深的 ICU E 醫生,她亦同時出現作出評估。

    經過評估後,有見叔叔呼吸困難,他們決定為叔叔進行氣管插管 (Endotracheal Intubation)。
    小護靜靜地走出病格,推動著我們插管專用的小手推車和藥物 - 裡面放置了所有插喉需要的物品,和面對困難插管時的專門用具。
    同事們看見小護推動著插管小車,也心領神會地,紛紛走到床邊幫助。
    大家平靜且有默契地,快速準備插管工具、抽取藥物、把病床推出、拿開床頭板等等。

    D 醫生站在床頭,指示我們注入鎮靜劑和肌肉鬆弛劑,然後輕鬆地插入氣管内管後,我們隨即為查理連上呼吸機。

    當一切安頓下來後,我致電給外科 P 醫生,告之病人情況變差:呼吸衰竭需要插管、心率越跳越快、並正在加大強心藥的分量,敗血症似乎不受控制。

    - - -

    我們原來的計劃,是明早由放射科醫生,透過電腦素描的影像,為叔叔放入喉管進行引流,把腹腔積液排出。
    但由於叔叔情況變差,P 醫生和副顧問醫生 K 商討後,決定進行緊急開腹手術。

    同時,當值深切治療部 E 醫生也處方了新的抗生素,以控制敗血症。

    麻醉科醫生在收到緊急手術預約後,隨即抵達病房進行術前檢查,並寫下一連串術前醫囑。

    安排緊急手術,是一件複雜、趕急、但不能錯漏的事情 - 你要在一小時內,處理好一切和手術有關的文件和醫囑,並和多個單位作出協調,把病人送到手術室。

    在半夜進行手術,是件尤其困難的事。
    需要在深夜緊急進行手術的病人,情況勢必危急;需要處理的醫囑和相關文件,也因而變多;夜間各單位人手短缺,很多時候也會面對一點小障礙。

    作為主責護士的小護,那刻恨不得自己可以成為千手觀音 --- 執行麻醉科醫生、深切治療部醫生和外科醫生的醫囑;準備並檢查好一切和手術有關的文件;和藥房、手術室、血庫等單位作出聯絡;請同事為我暫停血液透析、並把輸液泵和監察儀器連上床上;讓家人入内陪伴叔叔,並處理好她們的情緒;聯絡當值醫生,一同接送病人前往手術室等等。

    一邊聽著來自不同單位的電話,一邊回頭看看在床邊努力幫助的大家,突然覺得這個畫面真的很有愛 ---
    小伙伴 S 不停的在給藥,同事 Z 和資深護師在處理血液透析機,剛接收新病人、同樣忙碌的同事 C 在床邊連接儀器,資深同事 W 在我身旁和我一起檢查所有文件;
    D 醫生走到我身旁,問我有沒有甚麼他可以幫上忙,E 醫生在我身旁的電腦默默地預留血製品。

    眼前看見的,讓人感動;耳朵聽見的,同樣有愛。
    藥房同事聽到小護的電話後,十萬火急地處理好一連串的抗生素,然後送上病房;
    血庫同事在短時間確認好所需血製品,並致電我們,告知可以隨時來血庫取血;
    手術室同事在趕忙準備緊急手術的同事,也能互相體諒大家預上的困難;
    Operator(電話接線員)長期溫柔的聲線,為你接駁著不同的電話和傳召不同的醫生;
    管事部同事為你預留前往手術室的升降機。

    拯救生命,從來也不只是主責醫生和護士的事。
    還有太多看不見的英雄,在大家都在安眠的晚上,守護著無數的生命。

    - - -

    和 D 醫生推著病床踏出病房,便看見心急如焚的太太和女兒在門外等候,希望在手術前可以多見他一面。
    除了告訴她們「我地去做手術啦,我地會盡力幫佢」,並請她們到手術室門外等候外,
    我發覺,其實自己沒有能力為她們多做一點甚麼...

    這夜一切的事,來得太快速也太危急。
    危急得,讓我完全沒有時間停下來,仔細看看眼前的查理叔叔。
    當然,也沒有太多時間,好好照顧查理的太太和女兒呢。

    在狹小的升降機裡,我看著他嘴角伸出來的透明軟管、和螢光幕上閃爍著的數字,觸摸著他那變得很冰冷的手,想起了哭成淚人的她和她;
    不禁在想,為什麼數小時前還在說笑的叔叔,會快速轉差變成這樣呢...

    「叔叔... 你要加油呀,你老婆同你個女係度等緊你架 :( 」
    小護在升降機裡面,對已經昏迷的查理叔叔說。
    我當然知道他聽不見 - 但這卻是我,打從心底裡最卑微的願望。

    -

    「哈哈,又半夜 EOT*… 跟住落黎辛苦你地啦,唔該晒 🙈」(*EOT: Emergency Operation)
    「大家咁話啦 😅 你地都辛苦啦!」

    小護把查理叔叔帶到手術室,向手術室護士和麻醉科醫生交接時,向她們說道。

    - - -

    回到病房,請助理同事為我到血庫拿取血製品、並處理好所有相關的護理紀錄,打算休息之際,已經是深夜二時。

    本來約定了小伙伴,在休息時間一起吃宵夜;可惜因為我太忙碌,一切都泡湯了。
    我發現我已經累得吃不下任何東西。但,這只是上半場呢。
    稍後還是要把危殆的叔叔從手術室接回來,然後繼續努力救命救急。

    - - -

    「喂 anaes (麻醉科醫生,anaesthesiologist) 呀... 你個 case 玻璃肚* 喎,都幾差下要 double inotrope,你準備定啲野先啦,我地ready會call ICU醫生落黎接架啦...」

    休息過後回到工作,我接聽了來自麻醉科醫生的電話,說病人術中情況急劇轉差,需要高劑量的強心藥,腹部傷口亦腫脹得未能縫合(*別名玻璃肚,大概是因為肚子脆弱得像玻璃一樣?)。

    當病人完成手術,平常會由手術室護士直接通知當值 ICU 醫生,再和主責護士一起到手術室接回病人。只是這次,來自麻醉科醫生的事先來電,讓我有點擔心。

    D 醫生致電小護,約好待會兒一起接查理叔叔回到病房。
    在我們帶着累意,走向手術室那時候,我們都不知道,他的病況竟變得如此不可挽回…

    - - -

    「嗱,比你地上路旁身架… 😅」
    看起來像剛打完仗、疲累不堪的 S 醫生,向我們遞上盛着透明液體的針筒。
    小護接過來,看看針筒上的標貼,原來是「大A」呢。

    「大A」(Adrenaline) ,是在病人心跳停頓時,我們開始心肺復甦法之餘,也必需注射的強心藥物。
    麻醉科醫生遞上藥物,其實是在暗指查理叔叔有機會隨時心跳停頓。

    麻醉科醫生、手術室護士和外科醫生,分別向我和 D 醫生交接了術中的情況:

    查理叔叔的血氧含度,因休克導致皮膚太冰冷,而不能量度。
    隨後進行的血液氣體分析,亦顯示他的血氧只有 75%(正常人為 95% 或以上),把呼吸機的氧氣濃度調至 100% 後亦無改善。
    凝血指數過長、血小板和血色素過低,為他輸了共十多包的血製品。
    手術途中也呈現了嚴重休克,心率越跳越快,血壓一直在掉;強心藥從術前的 Noradrenaline 12ml/hr,加大至兩倍濃度的 Noradrenaline 20ml/hr、及 Adrenaline 20ml/hr。

    看著隨時心跳停頓的查理叔叔,我和 D 醫生分別交接完畢後,隨即離開手術室趕回病房 - 萬一途中心跳停頓需要搶救,在缺乏人手、藥物和資源情況下,會是很麻煩的事情。
    盡早趕回我們熟悉的地方、有著熟悉的同事,搶救時才較有系統呢。

    離開手術室的片刻,我看見外科醫生正拿著手術的繪圖,向家人解釋著手術情況。

    - - -

    回到病房,好同事們紛紛上前為我處理病人、重新開始血液透析、和各式各樣的瑣碎事,好讓主責的我,能專心處理手術後的醫囑和其他事情。

    血氧含度還是依舊的量度不了;
    血液報告顯示著越來越嚴重的代謝性酸中毒 (metabolic acidosis),pH值竟然只有 6.89 (正常值為 7.35 - 7.45);
    心臟超聲波顯示,心臟輸出功率只餘正常人的不足五分一;
    隨著血壓的急劇下滑,強心藥也被我們加大變成八倍濃度的 Noradrenaline。

    查理叔叔的面孔,在短短數小時間,從粉紅變為像瘀血一樣的紫色。
    雖然沒有說出口,但我們心裡其實都知道,

    一切已經不可挽回了。

    - - -

    當我們把較緊急的事情處理好後,我走出病房門外,請守候了整夜的太太和女兒入內探訪。
    簡單說了幾句,讓她們好好陪伴著叔叔,便繼續處理剩下來的瑣碎事情。
    一邊整理著文件、輸入著護理記錄,一邊抬頭望向床前的他們仨,我心裡不禁覺得很難過。

    明明大家真的已經很努力了... 但為什麼最後的結局,會變成這樣的呢?
    數小時內,看著生命快速流逝;他和她們,卻來不及再說一聲再見。
    我心痛,因為我作為主責小護,最後幫助不了查理叔叔;也因為所有事情來得太危急,不能讓家人多進來看看他。

    還有些甚麼可以為他做的嗎?有沒有遺漏了些甚麼呢?
    那是別人的丈夫和爸爸呀...

    「噹!噹!噹!噹!」
    紅色的警號高聲作響,打斷了我的思緒。
    抬頭一看,查理叔叔的血壓,再次掉進危險水平。

    小護一邊按著輸液泵的按鈕、加大強心藥的分量;一邊看著顯示屏上的實時血壓,打算致電予當值醫生。

    「姑娘你撳緊啲咩?」已經哭成淚人的女兒問道。
    「爸爸佢血壓有啲低,所以我啱啱加大左強心藥嘅分量,我地會儘快請醫生同事過黎睇睇...」小護回答。
    「可唔可以唔好再加?我地想佢去得舒服啲,呢個都係佢本人嘅願望...」

    小護沉默了片刻。在短短十數秒中,我想起了很多很多。

    我想起牌板上的術後醫囑,寫著 "continue active resuscitation / for maximal medical support" 的斗大字體;
    我想起那個數小時前還在說笑的叔叔;
    我想起了術後不停告訴我「佢就黎 arrest(心跳停頓)啦」的不同聲音;
    我想起那張放在桌上,卻沒有醫生願意簽署的「不作心肺復甦法」表格;

    我在想,在查理叔叔心跳停頓時,我們真的要在他的胸骨上按下去嗎?
    查理叔叔真的希望我們這樣做嗎?
    這樣對他來說,真的能幫助他嗎?

    在小護工作的地方,很少會遇見主動要求紓緩治療的家人。
    這裡有的,大多也是最危殆的病人,和希望我們全力搶救的家人;
    卻很少會遇上,主動希望我們好好放手的她。

    而我,卻是這樣的無能為力和無可奈何。
    我只能開口對女兒說,會把她們的意願,明確轉達予外科醫生和深切治療部醫療團隊。

    - - -

    說起來,查理叔叔是我照顧過最危殆的病人之一。
    記得那個早上,我足足遲了兩個多小時才能下班離開。
    是我在短短兩年的護理生涯當中,最遲離開的一次。

    換過便服離開病房,看見她倆坐在走廊的一旁。
    徹夜未眠的小護,其實很想回家休息 - 但我還是選擇走向同樣徹夜未眠的她們身邊,獻上微不足道的關心。

    聽著太太說著她和查理年輕時相識的經過;
    新婚的女兒說,查理是如何的希望能看見他的孫兒出生;
    她倆說沒有想過查理這次入院,卻回不了家;查理叔叔其實還有很多想要完成的事情。
    小護一邊拍拍她們的肩膀,卻說不出任何安慰的說話。

    主責的小護在這個夜晚,也同樣心痛。
    何況是和他共處了數十年的她們呢?

    - - -

    後來,小護和 D 醫生說起那夜,那些我們也許做得不太完美的地方。
    他說,也許在插喉之前,我們應該讓家屬入內看一看查理叔叔。
    結果,誰也沒有預到,他們再也沒有說再見的機會了。

    我們都知道自己作為醫護,已經盡了自己最大的能力。
    只是每次,看著病人轉差,我還是會覺得好婉惜。

    對我們來說,病人看起來都好像差不多;但對家人來說,他們卻是獨一無二最心愛的一個。
    我們常常會問自己,是不是可以為他/她做更多。

    - - -

    後來我打開電腦系統,看看查理叔叔後來的遭遇。

    最後的結局是,後來經過一番討論後,外科團隊、深切治療部團隊和家人終於取得共識:
    不作心肺復甦法,不再做手術,不加大強心藥分量、且慢慢地減低劑量,不加大呼吸機的設定,不作血液透析;並容許彈性探訪時間。

    查理叔叔於三日後安詳離世。

你可能也想看看

搜尋相關網站