為什麼這篇中國人壽長照險鄉民發文收入到精華區：因為在中國人壽長照險這個討論話題中，有許多相關的文章在討論，這篇最有參考價值！作者smilewings (wings)看板Insurance標題[理賠] 中國人壽安心照護終身保險...
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2021-03-05 08:54:34
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各位版友大家好，
家人在2014年跟中國人壽買了安心照護終身保險，從去年2017年開始，有些症狀出現，一
開始覺得是眼睛不好，看不清楚的關係，後來就停止上班，到今年當然也無法騎車跟開車
了，無法自己準備三餐，外出會迷路，如果一起出去也要陪同上廁所，不然他從廁所出來
就直接失去方向，漸漸的連字看著寫也寫不出來了，自己的名字也簽不出來，自己換衣服
會換不好，需要人幫忙，生活起居常要人協助及照顧等等...今年經醫生確診為阿茲海默
症，醫生也開了診斷證明
https://i.imgur.com/CDtPx07.jpg
眼睛越來越不好(現在已左眼全盲，右眼的視野只剩一小區域)的部分，經眼科醫師做過各
種詳細檢查說眼睛沒有問題，眼科及精神科醫師都認同是失智引起眼睛問題。向中國人壽
申請理賠後、收到的回覆如下，
https://i.imgur.com/zkR1Gnn.jpg
保險公司卻認為我家人的症狀跟保險公司所謂的阿茲海默症不符
https://i.imgur.com/gkJO6Pv.jpg
請問現在該何申訴呢？我家人是真的得了阿茲海默症，且也符合他說的三項以上，甚至六
項都符合了，但是保險公司卻否認醫生的診斷...
有人遇過類似的事情嗎？現在我能怎麼做呢？
懇請大家幫幫忙了，謝謝大家。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.160.48.3
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1538192494.A.C2F.html
※ 編輯: smilewings (118.160.48.3), 09/29/2018 11:45:05
→ Aries0724: 你家人買到的早期的長看險,要很嚴重的狀況,只要人還能09/29 12:08
→ Aries0724: 走動都無法申請到的,如果是這幾年推的殘扶險的話,已經 09/29 12:09
→ Aries0724: 開始理賠了 09/29 12:09
但是都符合條款上的敘述，請問為什麼不能賠呢？失智症並不會導致完全不能走路躺在床
上啊，那個應該是癱瘓吧。
※ 編輯: smilewings (223.140.212.239), 09/29/2018 13:08:39
→ hank0624: 失智的後期 會躺在床上.....09/29 13:10
不管是什麼慢性疾病，後期都是躺在床上了...
※ 編輯: smilewings (223.140.212.239), 09/29/2018 13:49:19
推 shuiwuhen: 不懂為什麼這樣還不行 09/29 13:58
→ hank0624: 照顧失智真的很辛苦09/29 14:06
→ hank0624: 記得申請 監護宣告09/29 14:06
→ huos: 看起來是可以成立，先詢問理賠部吧09/29 14:18
推 Tammi: 請醫生做生活自理能力ADL評估呢09/29 14:45
→ stanley33: 看內容應該是符合，腦部CT或MRI報告有附嗎？再輔以CDR09/29 15:05
→ stanley33: 、巴氏量表或IADL等量表，如果不行就送金融評議中心09/29 15:06
→ stanley33: 理賠重點應該是腦皮質萎縮所影響到的自理能力，一定要09/29 15:10
→ stanley33: 量表佐證09/29 15:10
→ joy: 。條款上寫的是要食衣住行浴廁六項皆不能自己為之 09/29 17:00
→ joy: 診斷書看起來只寫了四項09/29 17:01
→ joy: 不知道大家覺得符合理賠的原因是? 09/29 17:03
→ joy: 剩下的二項依據內文描述，應該已經無法自己上廁所 09/29 17:05
→ joy: 理論上 起居 應該也無法自己處理，為什麼不寫在診斷書? 09/29 17:05
→ pandakiller: 樓上有看到第一段話嗎？導致無法自理三項或以上的日09/29 18:13
→ pandakiller: 常生活活動者。 09/29 18:13
我們申請當初有附上巴氏量表及CDR量表
https://i.imgur.com/QzYTfQ6.jpg
※ 編輯: smilewings (114.136.124.178), 09/29/2018 20:38:30
→ mcintyre: 1.業務呢? 2.打去跟理賠員討論過爭議點了嗎?? 09/29 21:57
→ mcintyre: 目前看資料有可能在時間點認定的問題 09/29 21:58
當初買保險的業務在我們要申請理賠時，已經去保經了，但還是有幫我們聯絡中壽，後來
是中壽的理賠員跟我們聯絡後續的處理。
要申請理賠時，中壽有來家裡簽一些同意書，同意他們去醫院調閱病歷。
時間點認定不太清楚是什麼意思，我們是2014買的保單，直到2017年生活都很正常，都能
騎車開車去上班，後來才開始滿快速的退化，就去看醫生了。從能上班到寫不出自己的名
字，真的很快。
跟理賠員有過兩次通話，第一次他說醫師的確診沒錯，不過有兩項程度不夠(好像說是自
食和沐浴，後來好像又有提行走)，我們跟他據理力爭，我們跟理賠員說她是失智没辦法
料理三餐，外出行走都要人陪，不然會迷路，沐浴的先前準備及事後穿戴常需協助，後來
理賠員說再請示主管。第二次打來就是說沒過，我們就請他寄理賠通知書來，收到的通知
書上也只寫不符合，但沒寫哪裡不符合。而失智症的理賠標準條文中，也沒明確定義寫到
什麼程度才理賠、只有寫"經常須他人加以扶助"
※ 編輯: smilewings (118.160.48.3), 09/29/2018 23:26:59
推 lesliy324: 巴士量表上看來有符合需他人協助的只有進食、洗澡、穿09/30 00:09
→ lesliy324: 脫衣09/30 00:09
→ lesliy324: 但是大小便和步行在表上是勾選可自行完成09/30 00:11
推 lesliy324: 條款上寫的是這6項「均需協助」，而不是只要3項，這可09/30 00:14
→ lesliy324: 能是拒賠的原因，原PO可問理賠科是否是如此09/30 00:14
可以看第一行，最上面是寫"導致無法自理三項或以上的日常生活活動者"，這三項或以上
皆不能自己為之，經常須他人扶助，所以巴氏量表上的進食洗澡及穿脫衣服三項，就有符
合要求了才是。
我們目前也打算再問詳細一點，謝謝你~
※ 編輯: smilewings (118.160.48.3), 09/30/2018 00:26:32
推 lesliy324: Sorry, 的確應該是符合3項即可，我上面發言是錯的 09/30 00:23
推 kybay: 巴氏量表評估結果「八、穿脫衣褲鞋襪：在別人幫忙下，可自 09/30 13:53
→ kybay: 行完成一半以上動作」，會不會就無法符合條款所訂「皆不能09/30 13:53
→ kybay: 自己為之，...」？！ 09/30 13:53
→ joy: 。我應該是誤解了條款，看起來應該是三項這個有符合 09/30 19:04
→ joy: 那就看上面兩個是否符合 09/30 19:05
→ joy: 1.藥物治療一年以上無法控制病情 09/30 19:06
→ joy: 2.有進行性機能障礙的臨床表現 09/30 19:06
→ joy: 但不理賠聲明書中又不是這樣寫，很詭異09/30 19:07
推 ndowsaso: 我個人覺得需要"皆不能自己為之"，版友提供的巴士量表10/01 13:11
→ ndowsaso: 只有兩項是打0分的，照這樣看來中壽只能接受至少3個0分 10/01 13:12
→ ndowsaso: 或3個0分以上才肯理賠，所以只能再請醫生判定看看吧 10/01 13:13
推 mingyu608: 資料很齊全不懂為什麼不行，也跟理賠溝通過了，如果中 10/01 16:37
→ mingyu608: 壽有疑慮請他們判定人員出門查訪不行嗎？原po加油，希 10/01 16:37
→ mingyu608: 望後續申請的如何能再分享 10/01 16:37
→ bear5025: 其實整體詭異的地方，是在於中壽並沒有明確指出10/02 00:24
→ bear5025: 是哪部分不合名詞定義，以至於很羅生門10/02 00:24
推 lg6808: 如果是買長照險就不會碰到這種問題了 10/02 15:40
→ lg6808: 這狀況下長照險已經開始理賠，殘扶險還要跟保險公司慢慢爭 10/02 15:40
→ lg6808: 而且還不一定爭的贏10/02 15:40
推 ndowsaso: 殘扶險就以上的判定也早就開始賠了，他的問題是買類長照10/02 16:25
→ ndowsaso: 然後看了條款才發現規定超嚴格，醫生不勾0分都算可自理10/02 16:26
推 ndowsaso: 只能看是否上評議，用有利被保險人去爭取10/02 16:28
→ bear5025: 某樓真可愛，不知道是看不懂名詞定義的內容，還是....XD10/03 12:19
感謝各位版友的回覆及站內信，對我們幫助很大，看了各位的意見之後，我們決定先寄一
封信給中壽，表達對於審核不通過的不了解之處，請他們盡快回覆。後來隔天就接到理賠
專員的電話，表示按契約規定通過理賠，從寬認定。
在電話通知的隔天，也馬上派了專員來跟我們簽請款申請單，說理賠金當天就會入帳，紙
本的理賠審核給付通知書過了幾天我們也收到了。
最後能夠順利解決真的是太好了...真的感謝大家的意見和幫助。謝謝大家!!
※ 編輯: smilewings (36.226.78.73), 10/10/2018 07:11:00
推 chouchia: 我家也保中壽 這個不賠那個不賠的 爛透了 07/08 13:28
→ chouchia: 業務動不動就說"就算你去申請評議也不會有用喔" 07/08 13:28
→ chouchia: 當初要我們保的時候怎麼都說自己家的商品超棒理賠超好 07/08 13:29
推 holdyourbird: 呢喔 11/23 22:52