[我要發長文囉慎入]

趁大家在討論健保改革的同時，想要聊聊我對於我國醫療服務輸出體系模式改革的意見。這是我在立院四年，逐漸形成的想法，可惜有許多許多必須同時改革，無法短期就改，也真的需要政府啟動全面規劃才能進行。

簡單來說，國家必須讓公立醫療體系的給付與資源，脫離齊頭平等的健保業績制模式，讓公、軍、私體系的醫療責任和業務分工，平衡城鄉需求，並發展各自的專業任務。

目前健保給付的方式，是以疾病或醫療處置項目，同一層級醫療機構同一標準給付。

意思就是，同樣一個處置，不論資深或資淺，不論偏鄉或都會，一口價；而在醫學中心，給付最高，因為假設了這是「經過分級轉診」來到醫學中心的，所以是「比較複雜或困難的處置」；事實上，因為前20年根本沒有落實醫療分級，這個假設的結果，變成不論難症輕症，只要進了醫學中心就是較高給付；而因為健保總額給付有上限，因此原本是以「醫療品質」為評估的醫院評鑑制度，實質上變成醫院能夠拿到多少給付的競爭，理應全數「通過品質核定」的評鑑制度（全數醫療品質達標不是很好嗎）變成「只有這些錢能分配所以要分高下」的變態競爭，衛福部每次都說「評鑑沒有規定到那些細項」，但是當評鑑降級會使醫院得到的給付大縮水的時候，評鑑內容和醫院因應評鑑的各種做法就會變得非常變態。

因此，要嘛就設定時程目標，真正落實分級醫療制度；要嘛脫鉤醫院評鑑等級和健保給付之間的關聯。（2016年蔡政府是真正有開始動分級醫療的。）

我一直認為，台灣不大，北中南東都醫學中心，同一個區域還好幾家，根本是不合理的事；也因為醫學中心評鑑與給付，以及醫療機構設置標準的關係，所有最頂尖或最終端的次專科全數集中在「每一間醫學中心」，這不是不行，但是也變成醫院間的互相競爭廝殺，卻無法真正讓各特定專科次專科獨立出來；什麼意思呢？醫學中心必須要有「所有的次專科」，這些因為健保給付方式與資源的不均，全部會集中在大都市。如果將特定專科獨立作為某些專科的醫院，例如骨外傷復健醫院、心血管治療醫院、高風險婦幼醫院，依照地區需求分散設置，這能打破因為醫學中心設置標準與給付模式所造成的全數集中在都會特定某依家醫院的情況，均衡發展且平衡地方需求。

＃讓評鑑回到醫療品質而非給付基準
＃讓應有的急重難症給付提升到應有的條件

全台灣百分之九十九的醫療院所都是健保簽約院所，給付方式也都以一樣的齊頭平等，把私立醫療院所和（衛生福利）部（附）屬醫院、退輔醫院、軍醫院通通用同樣的遊戲規則，長期以來，變成部屬醫院的城鄉間資源和品質差距甚大，偏鄉軍醫院萎縮甚至關閉，退撫醫院也出現都會塞爆偏鄉拱手給私立醫療體系醫院作為擴充健保額度使用的現象。然後，大者恆大，弱者恆弱，醫療資源失衡。

很多年輕學生考醫學系的時候把「去偏鄉服務」掛在嘴上，偏鄉醫療的人力和資源不足也是許多報導和民代永恆的課題，問題是，為什麼偏鄉沒人要去？撇除偏鄉交通與生活相關資源與城市的差距，在健保給付模式不變的情況下，在都會一節門診的病人數與收入數，在偏鄉可能一個星期都比不上，這時候，一樣醫術、一樣能力，在偏鄉的醫師收入怎麼算都不如在都會，這還不考慮藥師、護理師、檢驗機構在偏鄉的人力聘任困難；長久以來，只能靠「熱血」、「熱情」、「奉獻」，要怎麽支撐？在不願意大改又急就章的「補足需求」的情況下，衛福部長期以「醫學中心支援」的模式，作為「偏鄉醫療」的解藥。如前段提過，醫學中心評鑑牽涉到給付，只要想通過評鑑的，掛入醫學中心評鑑條文中，醫學中心必定乖乖配合，因此可以永遠「生」出「醫學中心級醫師支援偏鄉」的服務，但是誰都知道，這樣不會常久，甚至有醫院通過評鑑後，直接不聘支援醫師了，反正補助不拿沒關係，只是為了評鑑通過。

這個國家原本就有至少三種醫療服務提供系統，就是我前面提到的部屬醫院、軍醫院（包括退撫醫院）及私立醫療機構（包括財團法人、教育部體系的學校附設和宗教醫院等），我一直認為，解決所謂偏鄉醫療資源不足的方法，是強化軍醫院與部屬醫院的資源，將資源直接挹注給支撐偏鄉醫療機構的公立醫院，而不是用「醫中計畫」等補助，輸送到私立醫學中心去。

全台27家的部屬醫院，一直都是各自經費獨立、聘任與分科業務獨立的；齊頭的平等之下，都會的部屬醫院病人多，當然資源與經費就豐沛，而其實在這些都會的部屬醫院周邊，還有許多私立醫療院所，彼此之間還有互相競爭的關係；偏鄉的部署醫院，因為年輕人口流失、偏老人與慢性病人需求，但是整個來說，有醫療需求，但病人少，資源與收入經費「養不活」這些部屬醫院，醫師靠健保收入也完全比不上都會，真的多數若不是因為理念或為家鄉服務，或公務身份派任，其實很難留下來，這也是公費醫師在還完公費之後通常不會留下來的原因之一。惡性循環之下，偏鄉的部屬醫院連舉債蓋新建築或買新設備的能力都沒有（屏東旅遊醫院支撐了台灣南端業務，卻是長期爭取之後獲得行政院經費支持才能改建超破敗的建築），民眾對這些醫院的信任度流失、醫療人員也留不住，民眾依然迷信都會的大醫院，怎麼樣都無法建立受肯定的偏鄉醫療服務。

衛福部與其不斷「補助」醫中計畫，不如盤點部屬醫院所需人力，以定薪聘任醫師的方式，讓偏鄉部屬醫院的醫師不需以「業績制」計薪，業務量相對都會少，但是收入反映業務量有其正面誘因，不要讓醫師只能抱著「奉獻」的心到偏鄉；而全國部屬醫院資源整併，讓都會醫院的收入來支持偏鄉醫院，類似所有部屬醫院「都是衛福部的分院」的概念，也同時解決人力流動支援、薪資差距過大、院間軟硬體藥品採購成本壓力差距的問題。

＃讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分

我一直認為，軍醫院和退撫醫院體系，與私立醫療機構齊頭競爭健保收入，是非常不正常的事，更是對於軍陣醫學的長期忽視。
重大創傷的培訓與研究、災難醫療的訓練與整合、核生化救災、犯罪心理學和精神醫學、航空潛水醫學的專業，不該靠私立醫療機構「行有餘力」或專科醫學家「有興趣」才去發展，國家應該把這類專業的訓練、研究、整合和國際連結，交給軍醫和退撫醫療體系。這些都是隨時因應重大災害甚至戰爭醫學與國際災難支援所需的專業，據我所知，三總和國防醫有相關的研發，然而，再怎麼有專家研發，當醫院必須跟一般私立醫療院所一樣，靠健保和專案補助活的時候，怎麼樣都無法好好發展。

我相信國家有資源，或者，國家不是無法整併出相關資源，挹注軍陣醫療的研究與臨床服務和訓練，作為國家特殊醫療專業的統整和發展；只是，必須提供資源和整合，以及訓練合作的模式（特定專業由軍系醫院培訓，再到地方提供醫療服務，並定期回來訓練），並且把四散的創傷與重大外傷醫學服務，收攏成一個系統。這不只是讓重大傷害醫療和特定專業醫療成為有系統的研究發展訓練，整合台灣內部因應重大傷害或災難相關資源，更是接軌國際的需求，包括參與國際救災、戰爭前線支援等。

現在地方的軍醫院已經因為健保收入的不敷成本，萎縮到一一面臨關院的危機，這是重大危機！

＃讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結

寫太多沒人會看，我要草草收尾（喂）。
1. 讓部屬醫院體質健康起來承擔普遍醫療照護服務的部分。
2. 讓軍系醫院發展軍陣醫療支撐國家重要醫療專業發展與國際連結。
3. 當部屬醫院和軍系醫院由國家支撐並均衡發展時，國家應鬆綁私立醫療院所在高科技與新技術的發展和收費，讓大型私立醫療機構專心發展全球最新最好的醫療。

【阿賢碎碎念】～ 逆光駕駛的風險

最近經過往林口上坡的國道時，看到了一個「注意黃昏逆光」的親切指示版，這也讓我左腳跟多年的傷口又隱隱作痛起來。

還記得那是七年前的夏天，溫度也是這樣熱死人不償命；那時剛好有特休假，就獨自一人到澎湖玩耍（好啦，有人一定會嗆說怎麼那麼可憐，都沒朋友了嗎？這不是重點好嗎⋯⋯）

倒數第二天，在參加水上活動時（類似香蕉船的東東，有一台小船在前面拉著），在一個甩尾後，人就被拋到海上了，當在海中載浮載沈之時，船繞了一圈，竟然又以高速朝我衝過來⋯⋯(看來一點都不像要來救我的呀？！)

當下就浮現一堆在急診外科接過的CASE...被船直接撞上啦，潛水上升時被螺旋槳打到啦...

反正個個都是Trauma Blue（嚴重外傷，需起動創傷小組），腦袋真的一片空白，想要下潛，又穿著救生衣；內心小劇場都還沒演完，船就已經到面前了，慌亂之下，用手使勁推船頭，讓自己往一旁漂出去，不過腳漂得太慢，就被螺旋槳切到啦！

當下就知道慘了，血流如柱，在海中就快點壓著，還怕不知道會不會鯊魚衝過來吃了我...><

被拖上船之後，傷口真的很深，可以直接看到白色的骨頭；自己在船上就檢傷起來了，腳趾頭都可以動，韌帶應該都沒事；腳背的觸覺都還在，但是外側鈍鈍的，不知道是因為壓迫，還是真的神經有切到。再來又在想會不會有海洋弧菌的感染。想著想著，澎湖三總就到了。（完成人生第一次以病人身份，被推進急診的成就⋯⋯）

在開刀房清創的時候，因為是局部麻醉，和主治醫師聊聊天，他說你這個運氣算不錯的，他看過太多很慘的CASE；我苦笑著說：「對呀，我剛剛已經把在長庚急診看過比較慘的CASE都在腦中跑馬燈一遍了⋯⋯」

出手術室後，船家很緊張地在外面等候，原來是因為船迴轉後大逆光，完全沒有看到海面上有人，所以就直直衝過來了。

好啦，看完這個故事，還是回到重點，逆光時，會讓視覺受到影響，有時甚至會有短暫看不到的可能（有如夜晚突然被遠光燈打到）；建議在太陽角度較低時，配戴太陽眼鏡（最好有偏光效果），或是使用車子的遮陽板，都可以減少這樣的風險出現。

以下... 是帶著很難過的心情所寫下的文字

曾御慈醫師，是一位與我素昧平生的好醫師。

還記得在五年前，那時候我還在三總服務，看到她被酒駕撞傷的新聞讓我感到非常難過... 幾天後，家屬決定尊重她的意願，選擇讓她遺愛人間，看到她媽媽難過的畫面，我也紅了眼眶。

隔天，我買了一束花走進台大醫院，迷了一陣子的路，終於還是找到了臨時靈堂，向這位天使致上最深的悼念，這是我此生第一次走進台大醫院，也是我這輩子第一次哭著離開醫院...
　　　
　　
時光荏然，在基金會的努力和民眾的支持下，酒駕的罰則提高了，而我也換了工作，成為了感染科的藥師而一頭栽進鑽研感染症與愛滋病的領域。忘了多久以前在回答「HIV 感染者該打幾劑 A 型肝炎疫苗、該在什麼實機施打」這個問題時，我在 Hepatology 這份期刊上發現有一篇來自臺灣的研究好厲害，解答了我好多問題，而直到去年在某一個研討會中，洪教授提到了這個研究，語氣還帶著哀傷，我才赫然發現原來這篇研究的第一作者就是曾醫師...

曾醫師，謝謝妳，妳留給我們的真的很多... 很多，卻也顯得那場意外，讓我們惋惜很多... 很多...

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適度飲酒並不是壞事，但酒駕根本是蓄意無差別謀殺，因此我不反對提高酒駕的刑度，終身監禁也無妨，然而我們必須清楚的知道，提高刑度、加強取締之餘，也要改變勸酒、拼酒的飲酒文化和僥倖心態，才能大幅減低酒駕的可能。
　　　
臺灣酒駕防制社會關懷協會
http://tadd.org.tw/p1_about3.htm
　　　　　
曾醫師與台大團隊刊載於 Hepatology 的研究：
Tseng YT, et al. Comparative effectiveness of two doses versus three doses of hepatitis A vaccine in human immunodeficiency virus-infected and -uninfected men who have sex with men. Hepatology. 2013 May;57(5):1734-41.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23258666
　　
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#喝酒不開車 #開車不喝酒

5 年前的今天，2013 年 5 月 28 日，曾救人無數的台大醫院創傷醫學部曾御慈醫師，在斑馬線上遭一輛酒駕，時速高達 80 公里的車輛撞擊，搶救後仍無力回天。家屬同意捐贈所有能捐出的器官，讓曾醫師的愛繼續留在這個世界。曾醫師的老師、同事與家人，也成立了臺灣酒駕防制社會關懷協會，要一起 ＃改變台灣的酒駕文化，不要再有下一個曾御慈醫師的事件發生。
　
曾醫師從小就是有愛心又品學兼優的好孩子，對媽媽更是孝順。事發前的幾小時，他還和媽媽聊著將來想去當無國界醫師。之前母親節因為工作太忙沒能陪媽媽，原本計劃過幾天要和媽媽到花蓮補過母親節，但這個願望再也沒辦法實現。
　
如果你回顧曾醫師的生命，你會發現，這位醫師真的真的很不一樣。擁有在台大資歷，前程大好的他，選擇了留在台大最累最操的創傷醫學部病房工作，而且選擇照顧最弱勢的愛滋病人。我自己曾經在那個病房輪訓過，那不只是體力上的操而已，變化多端的病情以及病人本身與家屬的狀況，會讓你在精神上也疲憊不堪。能在那個單位長久待下來的醫師，我對他們都只有無盡的敬佩。
　
除了愛心，曾醫師更是個有正義感的醫師。他的老師柯文哲醫師回憶：「有一次我指責某位護理師辦事不力，只有曾御慈敢當面嗆我罵錯人，其他男醫師都不敢講話。」
　
但這樣近乎完美的醫師，因為一個素昧平生人多喝了幾杯酒，卻仍自行駕車，讓他的生命就停在正要起飛的 32 歲。
　
因為曾醫師的事件，立法院很快就修法通過了酒駕的刑罰提高。但近年來，酒駕的事件仍然層出不窮，由此可見，光是提高刑度或嚴刑峻法，並不足以完全改變酒駕的問題。因為酒駕不只是刑罰的問題，而是一種劣質文化的產物。
　
酒駕的人在事發酒醒之後，如果還有良知，多數都會感到後悔，只是後悔也來不及了。為什麼這些人喝了酒還會開車呢？這跟酒精本身的作用有關。大腦的前額葉會抑制你的原始衝動，但酒精的作用下，大腦抑制衝動的能力就會下降，這就是為什麼許多人喝了酒就會酒後亂性，或者是幹出一些平常未必會做的事。喝醉酒掉進水溝裡，或這是在馬路邊失溫死掉，這些事情從來沒有少過。而酒後駕車更是其中最可怕的一種，那不只是在玩自己的命，更是在對不特定人的謀殺。
　
當醫生這些年來，我已經很少對某些事情發怒了。但對於台灣的 ＃勸酒文化 和 ＃拼酒文化，我真的是深惡痛絕。喝酒不是什麼好事，這在所有的科學研究都已經講得清清楚楚了。如果飲酒是一種文化，是一種生活方式，那我也可以接受，你在家裡，或者是很安全的地方適度飲酒，不影響他人的狀況下也無妨。
　
但有些人就是喜歡勸酒，喜歡要人拼酒，覺得不這樣做場子就不熱，大家就不能交心。這根本就是鬼扯一通，如果必須要喝到茫才能講真心話的，那根本不是什麼真正的朋友。真正的朋友也不會把你灌到吐。如果有個人會想讓你吐到不省人事、失溫死在路邊、酒駕撞死人，或者是幾年後食道癌、胃癌、肝癌、肝硬化整個肚子腹水最後全身腫脹死掉，你最好還是離這樣的「朋友」遠一點。當兵的時候什麼差幾Ｔ先敬幾杯，或者是職場上職務低的人就要先敬一輪的這種文化，實質上根本就是一種 ＃霸凌 行為，真的正常、健康的組織根本就不會，也不需要這麼做。
　
要改變酒駕文化，除了酒後不開車以及指定司機以外，希望我們也能一起改變勸酒、拼酒的文化。酒後不開車以及指定司機這類做法能夠運作的前提，都是「這群人裡面至少還有一個人是腦袋清醒的」。當一群酒鬼互相勸酒拼酒都喝茫了，你能期待他們些什麼呢？
　
如果你是組織的領導人或老闆，希望你不要再助長這樣的文化。MedPartner 團隊的尾牙和聚餐，就從不主動提供任何酒精飲料。即使做不到這樣，至少你可以不在這些場合勸酒或要同仁拼酒。
　
如果你是組織的員工或成員，當別人勸酒或拼酒時，也不用在意什麼無聊的「男子氣概」或者是「面子」，就跟他們說你身體不好醫師告誡不能喝酒，或找個其他理由不要喝。如果這樣的狀況下，還會被逼著喝酒，那這種地方你也真的別待了。
　
當我們惋惜曾醫師的生命，還有許許多多其他的生命，因為酒駕而殞落的同時，也一起為改變這個社會做些什麼吧。台灣社會需要不拼酒、不勸酒的新文化，而且要從今天，從我們自己開始做起。
　
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□ 延伸閱讀
　
從 2018 最新大規模研究一起重新思考：到底要不要喝酒？
https://www.medpartner.club/red-wine-prolong-life-myth/
　
服藥喝酒要注意！酒精和常見藥物可能的交互作用
https://www.medpartner.club/alcohol-drug-interaction-intro…/
　
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面對媒體失能的年代，我們還能做些什麼？
https://youtu.be/ewMJ4T0qQ5c