醫療是從經驗中學習，有時也是從錯誤中學習…
疫苗施打量大，特別是短時間切換數種疫苗時，錯誤難免，要能從錯誤中學習並試著改善流程，更重要的是開誠佈公講出原因， 讓他人能避免犯同樣的錯誤，懲處第一時間不是那麼重要。
打錯針事件可大可小，印象中最嚴重的就是嬰兒室把「肌肉鬆弛劑」誤認成「B肝疫苗」打入嬰兒體內，造成數名嬰兒呼息衰竭死亡，這事件後，院內危險藥品就規定分開保存，打針前也務必「三讀五對」。
也聽聞有疫苗多打一劑、口服小兒麻痺疫苗意外被打入肌肉事件，最近也發生本要打「莫得那」，卻意外打成AZ， 慶幸看到醫院都是用很負責的態度出來面對，也負擔起後續病人的追蹤責任，而非把犯錯完全推給第一線人員。
1987年剛畢業當住院醫師時，某天有個小娃娃尿液中白血球>100 /HPF而住院，診斷很明確，就是泌尿道感染，那時order都是用筆寫的，我下筆開抗生素前沒寫「請做完尿液培養再給抗生素」，結果打完第一劑抗生素後， 再也培養不出細菌來了，第二天向主治醫師報告自己的疏失，主治醫師是大我10歲的學姊， 她說從病人的尿液常規判斷，幾可確定是泌尿道感染，要我先用48小時抗生素，看看燒退沒， 燒退代表抗生素有效，再持續用一個療程即可。
老師全程沒責怪我這菜鳥學生，但卻讓我牢記30年，永不再犯！
不是每個醫療事件都如此happy ending，2010年我也因一個從急診入院的泌尿道感染的幼兒而發生醫療爭議，原由是急診誤寫小孩的體重，我按錯誤的體重多開了些微劑量的頭袍菌素抗生素，雖然此抗生素的安全範圍極大，但我還是第一時間承認錯誤，抽血監控病人的肝腎功能，也責成科內改善流程，但家長堅持不原諒我們，當下請了律師寫存證信函要我保證小孩終身健康無虞，要去向議員和X果日報投訴我等等，那段日子，被叫到病房，聽人罵我「沒醫德、開錯藥的醫生」是家常便飯。
事情過了將近十年了，我記得一位優秀的阿長才50歲就因這事件退休不做了， 我是苟延殘喘做下去，但那段日子惡夢連連，工作幾乎做不下去，常在睡夢中莫名狂吼被叫醒，醫生工時長，但最大壓力還是來自醫療爭議事件吧！
(疫情趨緩， 假期和先生在近郊微旅行，美麗的風景，猜猜在哪裡？)

#今日疫情重點【今日新增1本土案例，感染源待追查；新北市恩主公醫院對25位民眾誤打未稀釋BNT疫苗原液，專家建議由特定團隊施打特定疫苗避免出錯；10月5起開放部分休閒娛樂場所，唱KTV需全程戴口罩】

台灣今（28）日新增7例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）個案，其中1例本土，讓連三日加零紀錄中斷，另6例為境外移入。疫情指揮中心發言人莊人祥在今日記者會中表示，新增本土個案為台北市一名50多歲男性，9月27日因工作需要自費採檢，並於今日確診。該個案無症狀，檢驗後CT值28偏高，衛生單位正調查其相關接觸者並進行疫調，後續將盡快進行基因定序。

■瓶蓋脫落誤認稀釋完成，25民眾施打BNT疫苗原液

此外，昨（27）日新北市發生一起疫苗施打意外。新北市衛生局指出，由恩主公醫院負責、位於鶯歌區的永福宮接種站，在昨日上午進行BNT疫苗接種作業時，因醫療作業疏失，以致11位男性、14位女性，共25名民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」。

衛生局解釋，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋才能供施打，每人每劑約0.3ml；由於BNT疫苗施打需花費較多前置作業，衛生局事前也都針對合約院所提供行前教育及BNT疫苗操作影片參考。

針對疏失的產生，恩主公醫院在今日上午召開記者會，該院副院長王炯珵說明事發經過：昨日工作人員在清點疫苗數量時發現異常，經詢問後才確認是配發的散裝25瓶BNT疫苗瓶蓋掉落，導致醫護人員誤認疫苗已完成稀釋，在沒有確認的狀態下開始施打。事後已經安排25名民眾進行檢查，目前除2人出現施打處紅腫狀況外，其他檢查結果正常，將持續進行1個月的健康追蹤。

■落實「三讀五對」避免接種失誤，專家建議特定團隊施打特定疫苗

由於未經稀釋的疫苗原液濃度將近原來的4至5倍，後續民眾是否出現相關症狀、第二劑施打計畫是否會有變化，台大急診部主治醫師陳世英指出，若施打高濃度的BNT原液，在疫苗進入人體後會讓體內產生棘蛋白，而引起局部與全身的免疫反應。若劑量高的話，學理上可能會引起肌肉痠痛或發燒等較強烈的疫苗副作用，過去曾有報告指出BNT會導致年輕族群的心肌炎，但不確定高劑量會帶來什麼影響。他建議後續需關注高劑量所導致的心臟肌肉細胞發炎狀況，因為這可能會引起心臟衰竭或心律不整等，需後續持續觀察。

由於台灣同時有4種疫苗接種，為避免後續出錯，陳世英則認為，應該回到每個疫苗施打的階段去做根本原因分析，包含藥師、護理師到準備施打前，都應再三確認，才能避免失誤發生。面對此次的疫苗接種疏失，前疾管局副局長施文儀則建議可採行特定團隊負責特定疫苗施打的模式，來減少因疫苗品牌不同、運送與接種方式各有差別的狀況。

指揮中心發言人莊人祥則回應，會考量此種意見，不過重點在於建立完善制度，有關病人安全不應只靠部分的人，要靠制度一起來把病人安全照顧好，如何完善系統會是比較重要的事。同時也重申「三讀五對原則」，呼籲現場工作人員應該在取藥時、給藥時、歸藥時仔細核對；對藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量都再次確認，才能避免接種失誤發生。

而後續可能衍生的醫療賠償部分，莊則強調會請新北衛生局協助醫院與民眾處理。新北市衛生局也表示將開啟專案調查，先暫停恩主公醫院施打疫苗一週，等調查完成會再決定懲處範圍，同時通知各院所強化接種流程確認機制，避免同樣事件再次發生。

■10月5日開放部分休閒娛樂場所，KTV需全程戴口罩、打麻將需隔板戴手套

由於整體疫情仍趨平穩，指揮中心於昨日宣布，10月5日後將放寬部分娛樂場所的限制，其中包含MTV與KTV等場所，場館內禁止飲食並需全程戴口罩；另開放桌遊與麻將，但須使用隔板與戴手套，避免病毒傳播。

對此，醫療應變組副組長羅一鈞指出，在上述娛樂場所中，就算有隔板，還是有可能會因接觸口鼻而沾染病毒，因此初步解封規劃還是必須要戴口罩、手套，後續會不會再放寬，要看落實狀況跟疫情狀況而定。至於針對這些場所的稽查跟罰則，後續經濟部會再公開相關指引，屆時各地主管機關像是地方經發局就要負責督導查核，也會規劃檢舉通報機制。

■BNT到貨延宕，校園施打尚缺30萬劑

目前疫苗施打狀況，昨日施打人數為29萬0,910人，疫苗人口涵蓋率為53.52%、劑次人口比為62.95%。關於校園施打部分，由於到貨日期延後，莊人祥指出，尚缺30萬劑的BNT供學生施打，影響範圍擴及全台學校，導致10月8日完全接種的目標延宕；未來疫苗到貨並完成封緘檢驗後，會優先給學生施打。

指揮中心並宣佈第十輪疫苗預約開跑，將提供AZ與高端疫苗供第二劑接種，意願登記時間至明日中午截止，施打日期落在10月6日至12日之間。AZ對象以接種第一劑滿十週、50至64歲民眾為主；高端則沒有年齡限制，接種滿4週以上民眾可上網預約。

（文／孔德廉；攝影／唐佐欣、黃品維；圖3／中央社／恩主公醫院院方提供）

#延伸閱讀
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/3kpkwcI
【回不了的家──澳洲防疫鎖國18個月的代價】https://bit.ly/3lQjx5X

#COVID-19 #BNT #未稀釋 #疫苗 #恩主公醫院 #本土疫情 #境外移入 #解封 #麻將 #娛樂場所 #KTV

處長報告～過去幾天，我們開始了兩場線上講座系列，上週四讀書會的第一場共讀，V媽一開始有點不太習慣，但沒多久就調整好腳步，即使透過螢幕，還是有著強烈的吸引力，讓人一直想要繼續聽下去。到了昨天的唉唉叫講座，雖然那只是一開始的系統測試及相互認識聊天，但V媽就宛如回到以前實體講座的實戰狀態，完全適應線上系統並且展現出無比張力，連處長我都聽得超過癮的啊！

此外，「療癒我們的孩子讀書會」及「小學不再唉唉叫線上講座」又要開新班了，時間就是很多人要求的平日上午(週二唉唉叫，週三讀書會)，現在已開放報名，11月中開課，歡迎大家報名，重拾過去現場講座的感動與震撼，在教養的路上，整整兩個月(讀書會)都有V媽的陪伴，感覺一定很幸福！

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此外，插播一個消息，長年來V媽幫大家團購的日本進口超耐磨大紙捲，由於該規格在台灣使用量變少，數量不夠日本不願出貨，有可能面臨斷貨危機，雖然廠商有說正在跟同業談一起進口，但是否能談成也不確定，前陣子我請廠商把全台灣所有的庫存都調回來了，現在都擺在福利社商城販售，數量不多，請要囤貨的朋友趕緊下單喔！抱歉這個消息原本都只擺在福利社公告，但可能斷貨的消息太重要了，所以借版宣傳一下啊！

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花蓮反卜蜂案去年喧騰一時，迫使花蓮縣府將卜蜂撤照，並允諾訂定自治條例，歷經一年時間，花蓮縣府訂定的草案在今日終於送入議會二、三讀程序。但有環保團體對於縣府版本的畜牧條例仍有疑慮，到場抗議。

詳細新聞內容請見【公視新聞網】 https://news.pts.org.tw/article/540551

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本集主題：「金蘋果在銀網子裡：信任崩解年代的精準說服」介紹

訪問作者：張宏裕

內容簡介：
互貼標籤，互揭瘡疤的年代；對立仇視與衝突不斷，信任如何重建？
一句話說的合宜，就如金蘋果落在銀網子裡！
用人格、邏輯、情感去說服激勵，就從「金蘋果思維」開始！

　　●地球暖化危機的反撲，讓冰層裡凍結的細菌或病毒釋放出來，人類的免疫系統恐怕無法抵抗。
　　●長時間居家隔離，帶來的人際疏離與生存恐懼……

　　SARS至今相隔十八年之後，醫學科技雖更加進步，但人們對於未知病毒的恐慌似乎更勝當年？
　　是媒體、網路散布的訊息，讓人們感到沒有盼望的世界末日恐慌？還是我們已經耽溺於安逸舒適的物質享樂，只能束手就擒？
　　無法說服自己面對「無形」病毒戰爭的入侵，是各國政府的防疫措施與作為無法深得民心？還是人們只會謾罵指責卻不感恩知足呢？

　　思維若不翻轉，那麼「打垮我們的不是病毒，而是缺乏同理心」。

　　人類急需同理關懷、將心比心，讓愛心蔓延的速度超越病毒擴散，方可重建疫情下與疫情後的新生活節律。

作者簡介：張宏裕
　　培訓講師 / 企管作家 / 廣播主持人 / 企業教練 / 激勵演說家

　　畢業於國立清華大學應用數學系、中央大學統計研究所。

　　「新一千零一夜」故事人，喜歡接觸「溫暖與感性」的人事物，熱愛傳揚「真善美」的正向知識。受邀於『2005 年中國首屆人力資源博覽會暨人力資源產業論壇』發表「團隊建立計分卡」專題演講。現任：將苑領導工作坊、故事方舟工坊主持人。

　　出版著作計有《共好，從當責開始-思維不翻轉，結局就翻盤》、《會說故事的巧實力！溫度與情感終將致勝》、《行銷，說出故事力》、《吆喝—營銷就是會講故事》（2019年 簡體版—北京時代華文書局出版）、《故事力—90秒說服對方》（2020年 簡體版—北京理工大學出版社）等十餘本著作。

　　擔任公務人力中心、北市公訓處講座、＜專案經理雜誌＞專欄作家、「今夜，我們來說故事」、「亮點一二三讀書會」廣播節目主持人。專精「會說故事的巧實力」、「共好，從當責開始」、「魅力口才與簡報表達」、「專業講師的上台技術」、「信望愛-教練型領導力」、「顧客抱怨SOP與感心服務」等實用培訓課程。

　　演說深具啟發，旁徵博引領導管理學說，信手拈來舉陳最新實務案例。讓人如沐春風，心醉神搖，堪稱知識學習的流動饗宴。擁有豐富業務

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